VIH y embarazo
Antes del embarazo, buscar factores maternos de riesgo para infección por VIH, incluída la historia de transfusiones antes de 1986.
La mujer con infección por VIH que planea embarazarse, debe recibir tratamiento ARV combinado y tener una carga viral para VIH por debajo del límite de detección de la prueba antes de la concepción.
Se deben investigar factores maternos que influyen en la transmisión vertical del VIH:
- Carga viral materna elevada cerca del nacimiento.
- Cuenta baja de linfocitos CD4 en infección primaria o enfermedad avanzada.
Existe un incremento de la transmisión dos veces mayor cuando la embarazada presenta:
- Menos de 200 linfocitos CD4/mm3
La infección por el VIH-2 tiene un riesgo de transmisión vertical más bajo que el VIH-1.
De acuerdo al objetivo establecido en el año 2013 por la OMS, se deberá iniciar tratamiento antiretroviral (ARV) lo más pronto posible en todas las embarazadas infectadas con VIH, independientemente de la cuenta de linfocitos CD4 y carga viral, en países en desarrollo.
Diagnóstico.
Si la situación serológica con respecto al VIH es desconocida en el momento del parto, o en el postparto inmediato, se debe indicar, con carácter urgente, la realización de prueba rápida y si existen factores de riesgo, ordenar una prueba de ELISA o carga viral.
Si la prueba inicial para detectar VIH, en el primer o segundo trimestre de la gestación es negativa, se recomienda repetir la prueba cada trimestre, o por lo menos en el tercer trimestre de la gestación.
Se deben descartar otras enfermedades de transmisión sexual.
En caso de intolerancia a los antiretrovirales, recordar la recomendación general de suspender todo el esquema ARV simultáneamente, para evitar el desarrollo de resistencias, con la salvedad de los no nucleósidos, que requieren suspensión escalonada.
Al final del embarazo ante una prueba rápida positiva para VIH se realizará ELISA para VIH, evaluación del tratamiento ARV y profilaxis con Zidovudina en la embarazada, atención del nacimiento mediante cesárea, profilaxis en el recién nacido y evitar la lactancia materna.
Tratamiento de la embarazada.
El objetivo principal es mantener la carga viral indetectable debido a que se correlaciona con el riesgo de transmisión perinatal.
Se emplearán los fármacos en los que se dispone de mayor experiencia como zidovudina (ZDV), que debe formar parte del tratamiento siempre que sea posible.
El esquema antiretroviral debe ser individualizado, tomando en cuenta factores como la tolerabilidad, apego, interacciones, entre otras.
Los beneficios del tratamiento antiretroviral en la embarazada, superan los riesgos de su uso para el binomio.
- Debe incluir zidovudina siempre que sea posible.
- El tratamiento de elección es el compuesto por dos análogos de nucleósido (zidovudina, lamivudina…) más un inhibidor de la proteasa potenciado.
- La combinación de elección en embarazo es
- ZDV/LMV (Lamivudina/ Zidovudina) + LPV/r (Lopinavir/ Ritonavir)
- ABC/LMV (Abacavir + Lamivudina) es una combinación aceptable.
- No debe utilizarse la combinación D4T + DDI (Didanosina + Estavudina) por su toxicidad.
- Si la embarazada ya recibía tratamiento, se recomienda no suspenderlo.
En mujeres que recibían desde antes de la concepción esquemas con base en Efavirenz y se identifican embarazadas en el primer trimestre de la gestación, pueden continuarlo, tomando en cuenta el riesgo de defectos del tubo neural que podrían desarrollarse en la semana 5 a 6 de la gestación, para lo cual se recomienda realizar ultrasonido fetal en la semana 18 a 20 para evaluar la anatomía del feto.
Es importante tener en cuenta complicaciones potenciales del tratamiento.
- Zidovudina: anemia.
- Nevirapina: elevación de transaminasas hepáticas y exantema durante primeras 18 semanas de tratamiento.
- Inhibidores de proteasa (Lopinavir, Ritonavir…): hiperglicemia o diabetes (no bien establecido).
- La Didanosina + Estavudina: se asocian a toxicidad mitocondrial manifestada por acidosis láctica, por lo que no se recomiendan.
Si la carga viral es desconocida o >100,000 copias/mL, cerca del nacimiento, se recomienda usar un esquema combinado con tres o cuatro fármacos que puede incluir Raltegravir.
Cuando la embarazada con VIH se presenta en trabajo de parto al término de la gestación y no ha recibido tratamiento, se puede administrar una dosis única de Nevirapina de 200 mg, ya que cruza rápidamente la placenta, además se inicia Zidovudina/Lamivudina y Raltegravir. El recién nacido en este caso también debe recibir Nevirapina. Si es posible, utilizar Zidovudina en infusión durante el trabajo de parto y nacimiento. Si el trabajo de parto no es inminente, considerar cesárea.
Si la embarazada se encuentra al final del embarazo, se puede realizar cesárea y profilaxis con monoterapia con Zidovudina endovenosa si:
- La carga viral para VIH es menor a 10,000 copias/ml.
- La cuenta de linfocitos CD4 es mayor a 350 células/mm3.
Seguimiento durante la gestación.
La carga viral plasmática RNA-VIH debe ser monitorizada:
- Desde la visita inicial, a las 2 y 4 semanas después de inicio o cambio de tratamiento.
- Mensualmente hasta obtener carga viral indetectable, después cada 3 meses durante la gestación.
- De las 34 a 36 semanas, para toma de desiciones sobre vía de nacimiento y tratamiento profiláctico adecuado.
La cuenta de linfocitos CD4 deberá monitorizarse desde la visita inicial y al menos cada 3 meses durante la gestación. Ante carga viral constantemente suprimida y cuenta CD4 por arriba del riesgo para infecciones oportunistas, puede evaluarse cada 6 meses.
Monitorizar la glucosa con especial cuidado entre la semana 24 a 28 sobre todo en aquellas que reciben Inhibidores de Proteasa.
Cuando se tiene cuenta de linfocitos CD4 <200 células/mm3, se debe iniciar profilaxis contra infecciones oportunistas, valorando los posibles efectos secundarios.
Atención intraparto.
Se debe valorar por un equipo multidisciplinario, consensuada con la madre, tomando en cuenta la evolución de la carga viral y última determinación en la semana 36 a 37.
Las recomendaciones para cesárea electiva en la 38 SDG son:
- Carga viral plasmática para VIH desconocida o más de 1,000 copias/mL.
- Sin tratamiento antiretroviral triple o con monoterapia con zidovudina durante el embarazo.
- Paciente no acepta parto.
- Ruptura prematura de membranas o sospecha de sufrimiento fetal, Bishop igual o menor a 4, macrosomía fetal.
El tratamiento intraparto más eficaz es la Zidovudina intravenosa, entre 2 y 3 horas antes de la cirugía y hasta el corte del cordón umbilical, independientemente si recibe o no tratamiento antiretroviral.
Evitar los siguientes procedimientos por riesgo potencial de incrementar la transmisión perinatal, a menos que existan indicaciones obstétricas claras:
- Ruptura artificial de membranas.
- Uso rutinario de electrodos fetales para monitorización fetal.
- Nacimiento por Fórceps.
- Episiotomía.
Atención del recién nacido.
Como profilaxis para el recién nacido expuesto a VIH, la recomendación general sigue siendo Zidovudina durante 6 semanas para prevenir la transmisión perinatal.
Considerar profilaxis durante 4 semanas cuando la madre recibió tratamiento combinado con supresión virológica sostenida y sin problemas de adherencia terapéutica.
La profilaxis con zidovudina debe iniciarse lo antes posible, idealmente entre 6 y 12 horas post nacimiento.
Los hijos de madres que solo recibieron profilaxis intraparto, deben recibir un esquema con dos fármacos, durante 6 semanas. La combinación de Zidovudina más 3 dosis de Nevirapina en la primera semana de vida:
- Primera dosis a las 48 horas de nacimiento.
- Segunda dosis 48 horas después de la primera.
- Tercera dosis 96 horas después de la segunda.
Recordar que la Zidovudina se asocia con anemia moderada que se resuelve a las 12 semanas de edad.
Seguimiento y diagnóstico del recién nacido.
Los estudios virológicos que se requieren para el diagnóstico de la infección por VIH en el recién nacido y lactante menor de 18 meses de vida, con exposición al VIH deben efectuarse en tres periodos diferentes durante los primeros 6 meses de vida:
- Entre 14 a 21 días.
- De 1 a 2 meses.
- De 4 a 6 meses.
Para establecer el diagnóstico de infección por VIH en un niño menor de 18 meses de edad, se requieren 2 resultados positivos mediante estudios virológicos como PCR ya sea del RNA y/o DNA del VIH en determinaciones de sangre diferentes, lo que se presenta con mayor frecuencia en los primeros 6 meses de vida.
La exclusión definitiva puede realizarse en niños que no recibieron lactancia materna con dos o más estudios virológicos negativos a los seis meses de vida.
Todos los niños expuestos al VIH perinatal deben recibir profilaxis para neumonía por Pneumocystis jirovecii después de completar su esquema de profilaxis ARV de 4 a 6 semanas a menos que exista información adecuada de que la infección por el VIH se puede excluir.
Con información de: Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. México: Secretaría de Salud; 03/11/2016.
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