Úlcera péptica en adultos
Es una patología del tracto gastrointestinal superior, caracterizado por daño o lesión en la pared gástrica o duodenal, que penetra más allá de la capa muscularis mucosae, cicatriza con tejido de granulación, y endoscópicamente es mayor de 5 mm.
Es secundaria a la secreción de pepsina y ácido gástrico, lo cual ocurre principalmente en el estómago y duodeno proximal.
Se desconoce la prevalencia en la población general.
Cerca del 25% de pacientes con úlcera péptica tienen una complicación grave como hemorragia, perforación u obstrucción grave como hemorragia, perforación u obstrucción gástrica.
Un 80 a 90% de pacientes sanarán con medicamentos y cambios en el estilo de vida, 60% recurrirá sin tratamiento (más del 70% si es fumador), 20 a 30% recurrirá con tratamiento.
Factores de riesgo.
Los dos mayores factores etiológicos para la enfermedad ulcerosa son:
- Infección por Helicobacter pylori (48% en Estados Unidos).
- Uso de AINE o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (24% en Estados Unidos).
El tabaco también es factor de riesgo e incrementa el riesgo de recurrencia de úlceras y enlentece la cicatrización.
Otros factores que también se han relacionado son la edad, el sexo, la historia personal y familiar de úlcera, los estilos de vida no saludables, los trastornos de ansiedad y la utilización crónica de ácido acetil salicílico.
Detección.
Historia clínica.
Los síntomas típicos incluyen sensación ardorosa o dolor epigástrico quemante; el dolor aparece de dos a cinco horas después de la ingesta de los alimentos o en ayuno, y el dolor nocturno se alivia por alimentos, antiácidos o agentes antisecretores.
La historia de dolor epigástrico episódico, alivio del dolor postprandial, y despertar nocturno por dolor con alivio posterior a la ingesta de alimentos son los hallazgos más específicos para úlcera péptica.
Estudios de laboratorio.
La prueba de aliento con urea C13 es el método diagnóstico no invasivo de elección para la detección de H. pylori en los pacientes dispépticos.
La precisión diagnóstica de la prueba de aliento de la urea C13 es del 95%. Es un estudio preciso, práctico y fácilmente disponible.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son una fuente de falsos negativos en pruebas diagnósticas excepto en las serológicas. Los IBP deben suspenderse al menos dos semanas antes de realizar pruebas diagnósticas. Los antibióticos deberán suspenderse cuatro semanas antes.
Las pruebas serológicas detectan anticuerpos para H. pylori con una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%. Solo deben ser usadas para diagnóstico inicial ya que los niveles de anticuerpo a menudo permanecen elevados después de que se ha eliminado el H. pylori.
Estudios de gabinete.
La endoscopia es la prueba diagnóstica de elección para investigar las lesiones del tracto digestivo superior.
El test rápido de la ureasa es el método diagnóstico de elección para la detección del H. pylori en los pacientes dispépticos sometidos a una endoscopia.
A los pacientes menores de 55 años, con sospecha de enfermedad ulceropéptica pero sin síntomas de alarma, no está justificado realizar una endoscopía de manera sistemática con la intención de descartar un cáncer gástrico.
La serie esófago-gastro-duodenal (SEGD) tiene una sensibilidad y especificidad de más de 90% en el diagnóstico de úlceras gástricas, duodenales y cáncer, está indicada cuando no es posible realizar endoscopia o si se sospechan complicaciones como la obstrucción de la salida gástrica.
Tratamiento.
Farmacológico.
Para la curación de úlceras, el lansoprazol a 30 mg, el omeprazol a 20 mg, el pantoprazol a 40 mg y el rabeprazol a 20 mg tienen similar eficacia a las 4 semanas.
El omeprazol a dosis alta (40 mg) es más efectivo que el que a dosis baja (20 mg) tanto a las 4 como a las 8 semanas.
En cualquier tratamiento orientado a la erradicación de un microorganismo debe tenerse en cuenta que el éxito debe alcanzar una tasa de eliminación de por lo menos 90% en un análisis por protocolo y 80% en uno de intento de tratamiento.
El tratamiento actual consiste en la combinación de dos antibióticos (Amoxicilina 1gr/12 horas + Claritromicina 500 mg/12 horas) asociados a un IBP a doble dosis durante periodos variables dependiendo de la región geográfica y la prevalencia, generalmente durante 14 días.
En caso de alergia a la amoxicilina se puede emplear como alternativa tetraciclina o metronidazol. Debido a la alta tasa de resistencia al metronidazol en nuestro medio no se utiliza de forma rutinaria.
Las indicaciones absolutas de tratamiento de erradicación son:
- Úlcera péptica gástrica o duodenal, activa o no, con o sin complicaciones asociadas.
- Gastritis atrófica y metaplasia intestinal.
- Linfoma gástrico tipo B de zona marginal.
- Después de una resección gástrica parcial por cáncer.
- Familiares de primer grado de personas que han tenido cáncer gástrico y tienen H. pylori.
- Uso crónico de IBP.
- Uso crónico de AINE en pacientes con antecedentes de úlcera péptica, con o sin complicaciones y factores de riesgo asociados.
- Púrpura trombocitopénica idiopática y anemia por deficiencia de hierro de causa no explicada.
Tratamiento de 2° elección: esquema cuádruple con un IBP a doble dosis, tinidazol 1 gr dos veces al día, tetraciclina 500 mg cuatro veces al día y bismuto 525 mg por 14 días.
Tratamiento de 3° elección: IBP a doble dosis más azitromicina 500 mg al día por tres días, seguidos de IBP a dosis doble más furazolidona 200 mg tres veces al día por 10 días.
Quirúrgico.
La cirugía está indicada en:
- Pacientes intolerantes a los medicamentos.
- Paciente que no cumple con el régimen de medicación.
- Pacientes con riesgo de complicaciones:
- Trasplantados.
- Dependientes de esteroides o AINE.
- Úlceras gástricas o duodenales gigantes.
- Faltade cicatrización de la úlcera.
- Pacientes con recidiva durante la terapia de mantenimiento.
- Pacientes con múltiples cursos de medicamentos.
El manejo quirúrgico incluye:
- Gastrectomía distal subtotal.
- Vagotomía, para evitar recurrencias.
- Vagotomía y drenaje.
- Vagotomía y antrectomía.
Prevención de complicaciones.
En la úlcera duodenal, generalmente, la resolución completa de los síntomas indica una erradicación satisfactoria de la infección, la cual no es necesario comprobar.
En la úlcera gástrica se requiere la realización de una endoscopia de control y se recomienda mantener el tratamiento anti-secretor hasta confirmar la erradicación.
Si tras llevar a cabo el tratamiento de erradicación de 2° línea, la prueba de aliento con urea C12 es positiva, derivar al paciente al especialista del aparato digestivo.
Si la presentación clínica inicial sugiere el diagnóstico de enfermedad ulcerosa péptica, deben investigarse síntomas de alarma en el paciente:
- La anemia, hematemesis, melena o sangre en heces sugiere sangrado; el vómito sugiere obstrucción; la anorexia o pérdida de peso sugieren cáncer.
- El dolor abdominal superior persistente irradiado hacia el dorso sugiere penetración.
- El dolor abdominal superior intenso, diseminado, sugiere perforación.
Con información de: Manejo de úlcera péptica en adultos en el primer y segundo niveles de atención. México: Secretaría de Salud; 2008.
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