Trastornos de ansiedad en el adulto
The Scream. By Edvard Munch.
La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaña de cambios somáticos y psíquicos, que puede presentarse como una reacción adaptativa, o como síntoma o síndrome que acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos.
Se considera que la ansiedad es patológica por su presentación irracional, ya sea porque el estímulo esta ausente, la intensidad es excesiva con relación al estímulo o la duración es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de disfuncionalidad en la persona.
Factores de riesgo.
Dentro de las causas o factores que pueden favorecer la presentación de un trastorno de ansiedad se encuentran:
- Biológicos: alteraciones en sistemas neurobiológicos (gabaérgicos y serotoninérgicos), así como anomalías estructurales en el sistema límbico.
- Ambientales: estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida.
- Psicosociales: situaciones de estrés, ambiente familiar, experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas por temas cotidianos.
La influencia de las características de la personalidad se han considerado como un factor predisponente.
Los factores de riesgo más importantes para presencia de ansiedad son:
- Historia familiar de ansiedad (u otros trastornos mentales).
- Antecedente personal de ansiedad durante la niñez o adolescencia, incluyendo timidez marcada.
- Eventos de vida estresantes y/o traumáticos, incluyendo el abuso.
- Ser mujer.
- Comorbilidad con trastornos psiquiátricos (principalmente depresión).
- Existencia de una enfermedad médica o el consumo de sustancias.
Los trastornos de ansiedad están asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas.
Diagnóstico.
La ansiedad es una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones que percibe como amenazantes y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresante. Es normal (adaptativa) en la medida en que da paso a conductas de seguridad, resolutivas y de adaptación
La ansiedad patológica tiene una presentación irracional, ya sea porque el estímulo esta ausente, la intensidad es excesiva con relación al estímulo o la duración es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada; superando la capacidad adaptativa de la persona generando un grado evidente de disfuncionalidad.
Los síntomas físicos más referidos por personas con ansiedad son:
- Aumento de la tensión muscular,
- Mareos,
- Sensación de “cabeza vacía“,
- Sudoración,
- Hiperreflexia,
- Fluctuaciones de la presión arterial,
- Palpitaciones,
- Síncope,
- Taquicardia,
- Parestesias,
- Temblor,
- Molestias digestivas,
- Aumento de la frecuencia y urgencia urinarias,
- Diarrea.
Los síntomas psíquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos) predominantes son:
- Intranquilidad,
- Inquietud,
- Nerviosismo,
- Preocupación excesiva y desproporcionada,
- Miedos irracionales,
- Ideas catastróficas,
- Deseo de huir,
- Temor a perder la razón y el control,
- Sensación de muerte inminente.
La ansiedad como síndrome acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos como:
- Endócrinas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoglucemia, síndrome climatérico,
- Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia, angina de pecho, postinfarto al miocardio,
- Respiratorias: Asma. EPOC, neumonía.,
- Metabólicas: Diabetes,
- Neurológicas o del SNC: Migraña, epilepsia de lóbulo temporal
- Psiquiátricas: depresión, esquizofrenia, trastornos de la personalidad,
- Gastrointestinales: Ulcera péptica, síndrome del colon irritable,
- Otras: Cáncer, fatiga crónica.
Existen medicamentos y otras sustancia productoras de ansiedad como: agentes simpaticomiméticos, anfetaminas, anticonceptivos, consumo excesivo y abstinencia de alcohol y/o cafeína, corticoides, insulina, Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (sobretodo las 2 primeras semanas de tratamiento), penicilinas, teofilina, así como abstinencia de sustancias psicoactivas.
Se dará preferencia a la entrevista clínica para establecer el diagnóstico. Los instrumentos o escalas se utilizarán para complementar la valoración, son preferibles aquellos cuestionarios breves, fáciles de manejar e interpretar como la Escala de Hamilton para Ansiedad y el Inventario de Ansiedad de Beck.
Tratamiento.
Farmacológico.
Se recomienda:
- Iniciar el tratamiento lo antes posible,
- Uso de BZD (alprazolam, lorazepam y diazepam) en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo (8-12 semanas),
- En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con paroxetina, sertralina o escitalopram, sino hay mejoría cambiar a Venlafaxina o Imipramina,
- Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un síndrome de abstinencia
- En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias tóxicas puede prescribirse Buspirona en lugar de BZD.
La interrupción del tratamiento conlleva un riesgo de recaída del 20% al 40% entre 6 y 12 meses después de la interrupción del mismo.
No se recomienda la prescripción de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto al miocardio reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada.
Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pánico. Los ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los medicamentos de primera elección. Cuando el ISRS no puede prescribirse o no hay mejoría del paciente después de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo tricíclico (imipramina, clomimipramina).
El tratamiento de elección en la crisis de pánico es el uso de BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y lorazepam) a dosis baja.
En la fobia social simple (síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la exposición, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (paroxetina).
En el trastorno obsesivo-compulsivo el tratamiento de primera línea son los antidepresivos ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina). Los medicamentos de segunda línea son clomipramina, venlafaxina, citalopram y de tercera línea clomipramina IV, escitalopram.
No farmacológico.
No se recomienda el uso de valeriana, pasionaria, ginkgo biloba, calderona amarilla, preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio para el manejo de los trastornos de ansiedad.
El tratamiento de primera línea para la fobia específica es la terapia de exposición, la cual ofrece en general adecuada solución a los síntomas.
La Terapia Cognitivo Conductual es efectiva para el tratamiento ya que disminuye los síntomas de ansiedad, preocupación y depresión. No hay evidencia de que aplicada durante más de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad que a mayor plazo. Para la mayor parte de los pacientes, la se realizará en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberá complementarse en un plazo máximo de 4 meses desde el inicio.
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) está indicada para:
- Trastorno de Ansiedad Generalizada.
- Pánico (con y sin agorafobia).
- Fobia social.
- Trastornos de fobias específicas.
- Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.
Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacológico el paciente debe ser evaluado en las 2 primeras semanas, y de nuevo a las 4, 6 y 12 semanas.
Al cabo de 12 semanas de tratamiento se debe tomar la decisión de continuar con él o considerar una intervención alternativa. En caso de que el medicamento continúe por más de 12 semanas, el paciente deberá ser evaluado cada 8-12 semanas dependiendo de la evolución clínica.
Con información de: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto, México; Secretaria de Salud, 2010.
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