Sangrado uterino anormal
Ciclo menstrual. By Speck-Made.
Sangrado Uterino Anormal: es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios médicos que sólo pueden ser identificados por una historia clínica orientada a búsqueda de etiología complementando con métodos de laboratorio, gabinete y determinaciones hormonales como por ejemplo coagulopatías, disfunciones ovulatorias o desordenes primarios endometriales.
Hemorragia uterina anormal: es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
Patrones normales de la menstruación.
La duración normal del sangrado menstrual describe una pérdida de sangrado menstrual de 3 a 8 días.
Un ciclo se considera regular si se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de + 2 a 20 días.
La cantidad normal de sangrado menstrual es entre 5 a 80 ml por ciclo.
La frecuencia menstrual normal es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 38 días.
Causas de sangrado uterino anormal.
La clasificación actual de la hemorragia uterina anormal propuesta por la FIGO en 2011 conocida como PALM- COEIN , estratifica en 9 categorías de acuerdo al acrónimo; en el grupo Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, entendiéndose en el primer grupo (PALM) integrado de componentes o entidades estructurales que son identificados por técnicas de imagen o estudio histopatológico, y corresponde a la Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatómico.
Los componentes del grupo COEIN, en general se relaciona a entidades que no se detectan con imágenes o estudios histopatológicas, tal es el caso de: Coagulopatía, Disfunción Ovulatoria, Endometrial, Iatrógenas y No clasificables; siendo estas entidades nosológicas definibles sólo por estudios de laboratorio, pruebas hormonales y de exclusión y corresponden a la Hemorragia Uterino Anormal de origen no Anatómico.
Métodos para medir la magnitud de pérdida de sangre menstrual.
La determinación de hematina/alcalina es un método directo que cuantifica entre 95 y 100% de la pérdida.
En promedio un tampón absorbe 5 ml y una toalla higiénica absorbe 15 ml.
Estudios de gabinete.
El ultrasonido es la primera elección de métodos diagnósticos, en pacientes con hemorragia uterina para identificar anormalidades estructurales.
La histeroscopia ofrece información adicional a los aspectos clínicos.
Hiperplasia endometrial.
Las indicaciones para una biopsia incluyen:
- Línea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG.
- Hemorragia uterina persistente, principalmente en mayores de 40 años o con peso igual o mayor a 90 Kg.
- Sospecha de malignidad.
Otra indicación de biopsia de endometrio, cuando el espesor es mayor de 5 mm.
Se ha determinado que, para la toma de biopsia, la cánula de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%.
Cuando la toma de biopsia con cánulas, AMEU o histeroscopía no sea posible, el legrado uterino instrumental, es útil, sin embargo hay que considerarlo por el riesgo de eventos adversos y de mayor costo.
Histeroscopía.
La histeroscopia puede identificar cáncer endometrial con una sensibilidad de 86.4% y una especificidad de 99.2%.
La histeroscopía parece ser la mejor prueba en términos de sensibilidad y especificidad, en la detección de padecimientos intrauterinos, sin embargo no se ha evaluado en términos de costo beneficio y requiere de entrenamiento y equipo especial; es particularmente útil para identificar anormalidades intracavitaria uterinas.
Esta indicado el uso de la histeroscopía, en los casos en que se sospeche patología intrauterina submucosa como causa de hemorragia uterina anormal.
Tratamiento.
No hormonal.
En la paciente con diagnóstico de hemorragia uterina de origen no estructural o anatómico, el tratamiento de primera elección es médico.
Se sugiere el uso de AINES como tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante.
El sangrado uterino anormal de causa no anatómica responde adecuadamente a tratamiento farmacológico, contando con las siguientes opciones:
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
- Antifibrinolíticos del tipo de ácido tranexámico.
- Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales, intrauterinos (levonorgestrel en sistema intrauterino), al igual que progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona(AMP).
- El Danazol o agonistas de hormonas liberadora de las gonadotropinas
Hormonal.
Los anticonceptivos orales combinados son buena opción para el control de la hemorragia uterina, siendo de elección las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta pensar en el uso de combinación de AINES u otras alternativas farmacológicas.
La medroxiprogesterona de depósito es utilizada en la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico por suprimir la esteroidogénesis ovárica y reducir el grosor endometrial mediado por estrógenos. Su eficacia se debe por causar amenorrea hasta por 1 año en más del 50% de las pacientes.
El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU- LNG) reduce en 86% a tres meses y 97% a los 12 meses el sangrado menstrual, ya que libera 20 μg de levonorgestrel directamente sobre la cavidad endometrial por día induciendo atrofia endometrial.
El danazol (esteroide sintético que suprime los receptores endometriales de estrógeno-progesterona, así como el eje hipotálamo- hipófisis-ovario, produciendo atrofia endometrial) está indicado en caso de fallas a otros tratamientos debido a sus efectos secundarios.
Quirúrgico.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico incluyen.
- Falla en el tratamiento médico.
- Contraindicaciones farmacológicas.
- Anemia con alteraciones hemodinámicas.
- Impacto en la calidad de vida.
- Deseo de mejor calidad de vida y salud sexual
La ablación endometrial puede ser considerada para mujeres con sangrado uterino anormal con gran impacto en su calidad de vida o en:
- Pacientes con falla al tratamiento médico que no deseen embarazo y que no sean candidatas a histerectomía.
- Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas
- Fibromas de pequeños elementos (menos de 3 cm de diametro)
Se sugiere uso de análogos de GnRH o danazol antes de la resección y ablación del endometrio en la fase proliferativa temprana del ciclo.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento del Sangrado Uterino anormal de orígen no anatómico. México: Secretaría de Salud; 26 de marzo de 2015.
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