Pie diabético
Es una complicación de la diabetes mellitus, se suele presentar después de 5 años de evolución.
Es la causa más frecuente de amputación no traumática en pacientes mayores de 50 años de edad.
Para evitar este tipo de complicaciones, se recomienda que los pacientes con DM deben realizar por lo menos 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (70% del máximo cardíaco) repartida en al menos 3 días por semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio.
A 47-year-old diabetic patient with profound peripheral neuropathy developed a blister on the plantar aspect of her right heel that became recalcitrant to conservative treatment. By Jonathan Moore.
Diagnóstico
Todos los pacientes con DM deben ser revisados del pie por lo menos cada año por un especialista o cada 3 a 6 meses si tienen factores de riesgo. La autoexploración debe ser a diario.
La prueba del monofilamento de Semmes-Weinstein tiene una sensibilidad de 66-91% y una especificidad de 34-86% para predecir el riesgo de úlcera y sensibilidad de 95-100% y especificidad de 80% para detección de neuropatía sensitiva.
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Clínicamente los datos de infección incluyen signos característicos de inflamación (enrojecimiento, calor, hinchazón, sensibilidad) o secreciones purulentas, además de signos adicionales como tejido descolorido, friable, maloliente, entre otros.
El índice tobillo-brazo o índice de Yao se utiliza para valorar el grado de isquemida en la extremidad.
Los pacientes se clasifican como de alto:
- Úlcera previa
- Pérdida de sensibilidad
- Deformidad por compromiso circulatorio
- Falta de autocuidado del pie
O bajo riesgo:
- Si no existe ninguno de los anteriores
La radiografía simple del pie es útil para descartar osteomielitis, otras patologías óseas o gas. Deben tomarse estudios básicos como biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos y ego.
Si se sospecha absceso profundo la tomografía por emisión de positrones (TEP) tiene una sensibilidad de 96% y especificidad de 91%.
Si se sospecha osteomielitis se prefiere la resonancia magnética con su sensibilidad de 99% y especificidad de 81%.
Una procalcitonina > 0.08 ng/ml se correlaciona con evidencia clínica de infección más que la leucocitosis, la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. Los leucocitos marcados con Indio-111 también son de utilidad.
Se recomienda preescribir antibiótico sólo en heridas infectadas previo cultivo, es viable iniciar tratamiento empírico y hacer ajustes una vez listo el cultivo.
El cultivo no debe tomarse pasando un hisopo por la herida o su secreción, primero debe limpiarse y desbridar para tomarlo del tejido profundo obtenido a través de biopsia o curetaje.
El tratamiento deberá ser en función de la gravedad del cuadro, los antibióticos comúnmente utilizados son ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-ac. clavulánico, doxiciclina, entre otros.
Los criterios de referencia al especialista son:
- Arteriopatía periférica con dolor en reposo
- Dolor nocturno en miembros inferiores
- Aumento de la claudicación intermitente
- Úlcera
La clasificación de Meggit-Wagner es la más utilizada para clasificar las heridas del pie diabético.
Respecto del tratamiento metabólico perioperatorio, la glucemia se considera estable cuando tres mediciones están entre 140 a 180 mg/dL.
A pesar de que existen 5 diferentes alternativas de desbridación (Quirúrgica, Enzimática, Autolítica, Mecánica y Biológica) sólo la quirúrgica ha demostrado ser eficaz. La úlcera no sanará a menos que se elimine el tejido necrótico, la infección y se asegure una correcta perfusión tisular.
La mayoría de las úlceras neuropáticas ocurren en el antepie.
Para el tratamiento de la neuropatía diabética se emplean los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (escitalopram, paroxetina, fluoxetina…)
El tratamiento quirúrgico siempre es la última opción, para resolver úlceras resistentes a tratamiento conservador y en pacientes seleccionados.
Con información de: 1. Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del pie diabético en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 27/Junio/2013. 2. Manejo Integral del pie diabético en adultos en el segundo nivel de atención México: Secretaría de Salud; 3 de octubre del 2013. 3. González de la Torre, Héctor, Mosquera Fernández, Abián, Quintana Lorenzo, M.ª Luana, Perdomo Pérez, Estrella, & Quintana Montesdeoca, M.ª del Pino. (2012). Clasificaciones de lesiones en pie diabético: Un problema no resuelto. Gerokomos, 23(2), 75-87. https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2012000200006
