Obesidad
La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa. Es multifactorial y se clasifica con base en el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, con un resultado mayor a 30 kg/m2.
IMC = Peso en kg / Estatura en metros 2
La historia clínica en el estudio del paciente con obesidad es fundamental para
- Investigar hábitos de vida, de alimentación y actividad física
- Evaluar riesgo actual y futuro de comorbilidad
- Investigar la disposición de cambios de comportamiento del paciente y de la familia
Se tienen que identificar la edad de inicio de la obesidad, posibles causas secundarias y enfermedades asociadas.
Los factores de riesgo más importantes de mortalidad nivel mundial son la hipertensión (13%), el consumo de tabaco (9%), el exceso de glucosa en sangre (6%) y la inactividad física con el subsecuente sobrepeso y obesidad (5%).
Hasta un 90% de los casos de diabetes mellitus tipo 2, 35% de enfermedad cardiovascular isquémica y 55% de enfermedad hipertensiva se atribuyen al sobrepeso y obesidad.
También se asocia a depresión, anomalías estructurales congénitas, embolismo pulmonar, aborto espontáneo, osteoartrosis, trastornos del sueño, incrementa el riesgo de desarrollar leucemia, cáncer de mama, de vesícular biliar, páncreas, próstata, colon, esófago, ovario, endometrio y células renales.
Los factores de riesgo cardiovascular asociados con la obesidad en la infancia y adolescencia son la hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, hiperinsulinemia y alteraciones en la masa ventricular cardíaca izquierda y sus principales complicaciones la enfermedad arterial coronaria subclínica y la aterosclerosis.
La nota médica debe incluir documentación de la estatura, peso, IMC, circunferencia de la cintura (<90 cm en hombres y <80 cm en mujeres), signos vitales, hábitos de actividad física y alimentaria, historia familiar de obesidad, antecedente de tabaquismo, alcoholismo, empleo de medicina alternativa y síntomas de apnea del sueño, enfermedad cardiovascular y articular.
Los siguientes medicamentos se asocian con aumento de peso de hasta 10 kg, despúes de 3 meses de uso:
- Clozapina
- Beta bloqueadores adrenérgicos (+ propanolol)
- Insulina
- Litio
- Valproato de sodio
- Sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glimerpirida y glipizida)
- Tiazolidinedionas (pioglitazona)
- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)
Hasta la fecha de actualización de la guía de práctica clínica no existe evidencia suficiente para determinar el efecto de los anticonceptivos combinados sobre el peso (no se asocia con aumento de peso significativo).
En la población infantil las causas más frecuentes de sobrepeso y obesidad son:
- Variaciones genéticas responsables de la susceptibilidad a padecer obesidad
- Mayor ingesta de energía de la requerida
- Falta de actividades deportivas
- Sedentarismo
IMC correspondiente a peso normal: 18.5 a 24.9 kg/m2
En menores de 2 años se emplea el peso para la talla, sobrepeso con puntaje de Z > 2 desviaciones estándar, obesidad con > 3 desviaciones estándar.
Hasta los 9 meses de vida, por cada mes de lactancia materna se reduce un 4% el riesgo de obesidad
El consumo de fibra en la edad adulta se asocia a una disminución del 10 al 30% del riesgo de enfermedad coronaria por cada 10 gr/día de incremento en la ingesta de fibra total, procedente de cereales o frutas.
El tratamiento inicial de la obesidad son intervenciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio), revisar ejercicio recomendable y dieta saludable en: http://www.octavioroman.com/dislipidemias/
El punto estratégico para la reducción de peso es un equilibrio calórico, el gasto calórico debe exceder la ingesta.
Una reducción en la dieta de 500 a 1000 kcal puede producir un decremento de peso de .5 a 1 kilogramo por semana en un periodo promedio de 6 meses.
El tratamiento farmacológico no es de primera línea, se utiliza si la dieta y ejercicio no fueron exitosos durante un periodo de por lo menos 3 meses y se individualiza su uso.
El orlistat inhibe a la lipasa gástrica y pancreática por lo que bloquea la absorción de grasa. Efectos adversos: heces con grasa, urgencia fecal y dolor abdominal. Debe complementarse con vitaminas liposolubles A, D, E y K.
Se considera exitoso (tx farmacológico) si después de 6 meses se consigue una pérdida de peso de 10% o más y no se presenta efecto adverso grave.
En la infancia y adolescencia se utiliza con menor frecuencia la terapia farmacológica, es importante considerar retirar la televisión, videojuegos y computadora de la habitación. Si presentan obesidad pero con IMC normal realizar bioimpedancia.
Ellos deben realizar por lo menos 2 o 3 horas de ejercicio por semana o ejercicio aeróbico 3 veces por semana de 30 a 90 minutos o traslados activos caminando o en bicicleta. Además de adecuadas horas de sueño.
Las opciones quirúrgicas son la banda gástrica ajustable (restrictivo), gastrectomía en manga (restrictivo), bypass gástrico en Y de Roux (procedimiento restrictivo/malabsortivo considerado el gold-standar) y la derivación biliopancreática (DVBP) por vía laparoscópica así como la DVBP con switch duodenal. La técnica depende del paciente y equipo médico.
- Se considera en pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m2
- IMC mayor o igual a 35 kg/m2 con comorbilidad asociada
- Considerar en pacientes entre 18 y 65 años con obesidad de larga evolución (3-5 años) y que tiene documentado falla en el tratamiento conservador
Previo a la cirugía bariátrica, se sugiere que el paciente pierda entre 6 y 10% de peso corporal en un periodo de 6 meses a 1 año. Además de una dieta muy baja en calorías (600 kcal/día) para reducir peso corporal y el volumen hepático.
También se requiere evaluación psicológica.
Posterior al procedimiento quirúrgico:
- Durante 2 semanas posteriores a la cirugía se sugiere la dieta líquida con aporte de 60 gr/día de proteínas.
- Se sugiere evitar el consumo de dulces posterior al bypass gástrico en Y de Roux para evitar el síndrome de dumping por rápido vaciamiento gástrico.
- Actividad física mínimo 150 min/semana, meta 300 min/semana.
- Si tiene DM reiniciar metformina al tercer día si la función renal es adecuada.
- Durante los primeros 7 a 10 días evitar sulfonilureas por riesgo de hipoglucemia.
- Continuar hipolipemiantes.
- Evitar embarazo 12 a 18 meses posteriores.
- Realizar profilaxis contra trombosis venosa profunda, iniciar primeras 24 horas post quirúrgicas.
- Si requiere cirugía reconstructiva será cuando la pérdida de peso se ha estabilizado, lo que sucede 12 a 18 meses después.
El seguimiento es por 5 años y debe tenerse en cuenta la presencia de posibles hipovitaminosis (Vit D, B12…)
Con información de: 1. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad Exógena. México, Secretaría de Salud, Actualización 2012. 2. Prevención y diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Guía de Referencia Rápida: Guía de Pŕactica Clínica. México, CENETEC; 2018 [03/10/2018]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-025-08/RR.pdf. 3. Tratamiento quirúrgico de la obesidad en el adulto. Guía de Rerencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-051-18/RR.pdf.
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