Leucemia linfoblástica aguda en el adulto
A Wright’s stained bone marrow aspirate smear of patient with precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia. By VashiDonsk.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una malignidad hematológica causada por la alteración en la diferenciación, proliferación y acumulación de células progenitoras linfoides en médula ósea y sitios extramedulares.
La LLA es más frecuente en la edad pediátrica, representa el 80% de las leucemias en niños y un 20% de las de los adultos.
Representa la segunda causa de muerte en niños y adolescentes y el lugar 18 en pacientes en edad reproductiva.
En la persona que presente síntomas constitucionales (astenia, anorexia y pérdida de peso involuntario), hemorragias, infecciones y dolor óseo se recomienda realizarle los siguientes estudios:
- Biometría hemática completa con diferencial.
- Glucosa, urea, creatinina, ácido úrico.
- Pruebas de funcionamiento hepático.
- Deshidrogenasa láctica (DHL).
- Electrolitos séricos y tiempos de coagulación.
Sospechar LLA si la biometría hemática presenta citopenias o leucocitosis con predominio de linfocitos y elevación de LDH.
Si los exámenes basales orientan hacia LLA realizar:
- Aspirado de Médula Ósea (AMO), es positivo para leucemia si hay ≥ 20% de blastos.
- Morfología de blastos, con tinción de Right.
- Inmunofenotipo por citometría de flujo y
- Estudios genéticos.
- Biopsia de hueso en caso de no tener muestra adecuada.
- Punción lumbar.
El estudio de inmunofenotipo es la piedra angular en el diagnóstico de LLA, clasifica leucemias en estirpe mieloides y linfoides. Y cada uno de estos en subtipos.
Las linfoblásticas se dividen en dos grandes grupo: estirpe T y B, y a su vez se subclasifican en precursor o maduro.
Los marcadores positivos para leucemias de estirpe T son:
- TDT+ con expresión variables de CD1a, CD2, CD4, CD3, Cd5, CD7, CD8, TCR a/b o gamma-delta.
- Los citoplásmicos CD3 y CD7 por lo general son positivos de acuerdo a la diferenciación intratímica.
Los marcadores de linaje B son:
- CD19, CD79a, CD22, TdT, CD10, CD20, CD24.
- clgM, slg (kappa o Lambda).
Siempre hay que incluir la mieloperoxidasa (MPO). Marcadores de precursores mieloides CD34, CD33, CD13 y CD117.
Se recomienda realizar estudios citogenéticos de forma rutinaria para obtener diagnóstico rápido sobre todo en LLA cromosoma Filadelfia positivo (Cr-Ph+), se identifican cariotipos de riesgo intermedio-alto y alto. Los estudios citogenéticos influyen en el pronóstico y toma de desición terapéutica.
Los reportados como favorables son:
- t(12;21) (p13;q22)/TEL-AML1, raro en adultos, hiperdiploidias, NOTCH-1/FBXW7- mutado en LALL T.
Los desfavorables son:
- t(4;11) (q21;q23)/MLL-AFA4, ABN11q23/MLL, t(1;19)(q23;p13)/PB-E2A, t(8;14).
Pronóstico.
De acuerdo a ciertos factores el riesgo se clasifica en estándar y alto. Entre los factores que se consideran están edad, cuenta de leucocitos, inmunofenotipo y estudios genéticos, así como respuesta de ventana de prednisona, alcanzar remisión completa en la inducción y enfermedad mínima residual.
Edad.
Los pacientes adolescentes y adultos jóvenes (15 a 35 años) tienen un pronóstico más favorable que los de mayor edad, y conforme incrementa la edad empeora el pronóstico.
En la edad pediátrica se logran curas del 80 a 90% y va disminuyendo hasta llegar a menos de 10% en ancianos.
Aunque no hay un consenso uniforme, se considera:
- Adolescentes y adultos jóvenes: edad entre 15-18 a 35-40 años.
- Adulto: en rango de edad entre 35-40 hasta 55-60.
- Adulto mayor: mayor de 55-60 años.
Los pacientes frágiles no son candidatos a ninguna terapia intensiva y se consideran los de 70 a 75 años.
Cuenta de leucocitos.
Se considera de mal pronóstico al paciente con LLA y cuenta de leucocitos ≥ 30,000 /mm3 para LLA de células B y ≥ 100,000 /mm3 para las de estirpe T.
Inmunofenotipo.
Se consideran de buen pronóstico LLA de estirpe B, pre-B y B común.
La LLA de estirpe T se considera de mal pronóstico, a excepción de la T no hiperleucocitaria.
Citogenética.
La técnica de FISH (fluorecence in situ hybridization), permite la visualización y detección directa de todas las anormalidades cromosómicas, con una sensibilidad de aproximadamente 99%.
Por cariotipo, los factores pronósticos que se pueden valorar son alteraciones en el número de cromosomas, translocaciones y deleciones.
Por esta técnica se consideran de buen pronóstico:
- Hiperdiploidia.
- Tetraploidia.
- Deleción 9p.
Son de alto riesgo:
- t(9,22).
- t(4,11).
- t(8;14).
- Cariotipo complejo (5 o más anormalidades cromosómicas) o
- Hipodiploidia cercana a triploidia (Ho-Tr).
Con los estudios genéticos por biología molecular se determina el oncogén que desencadenó la LLA. Los oncogenes pueden ser de buen y de mal pronóstico.
De buen pronóstico son:
- TEL-AML1 (poco frecuente en adultos).
- NOTCH-1/FBXW7.
Los rearreglos de mal pronóstico son:
- BCR/ABL, BCR/ABL1.
- BCR/ABL1 like.
- MLL-AFA4.
- PBX-E2AI.
- LLA-T sin la presencia de NOTCH-1/FBXW7.
Enfermedad mínima residual.
Su presencia o no, después de alcanzar la remisión completa, es uno de los factores pronósticos más significativos.
Se considera negativo si el nivel de enfermedad mínima residual es 10 exponente -3, aunque niveles menores a 10 exponente -4 también se pueden considerar como tal si se utilizó un citómetro de flujo con 8 a 12 colores.
Tratamiento.
Se inicia con la preinducción, con esteroides durante 7 días, prednisona 20 a 60 mg al día o dexametasona 6 a 16 mg/día, aunado a la hidratación y alopurinol, para prevenir la lisis tumoral, en algunos estudios la quimioterapia intratecal se aplica en esta fase.
Se recomienda que para iniciar la quimioterapia de inducción a la remisión, el paciente tenga parámetros de biometría hemática con hemoglobina ≥ de 10 gr/dl y cuenta de plaquetas ≥ 20,000 /mm3, de no ser así se transfundirá concentrado eritrocitario y/o plaquetarios.
Inducción a la remisión.
En general, las fases del tratamiento incluyen:
- Inducción.
- Consolidación.
- Mantenimiento.
Todos los regímenes incluyen profilaxis o tratamiento a sistema nervioso central.
La intención de la fase de inducción a la remisión es reducir la carga tumoral y alcanzar la remisión completa, definida como:
- RC: No blastos en sangre periférica ni en líquido cefalorraquídeo y menos de 5% de blastos en médula ósea.
Se recomienda incluir:
- Vincristina,
- Corticosteroides,
- L- Asparaginasa y
- Antracíclicos
- Daunorrubicina,
- Doxorrubicina,
- Idarrubicina o
- Rubidazona.
- Con o sin Ciclofosfamida.
La profilaxis a sistema nervioso central consiste en aplicar quimioterapia intratecal (QTIT), con o sin radioterapia, dependiendo de condiciones específicas.
Consolidación.
La meta es eliminar cualquier célula leucémica residual después de la terapia de inducción.
La combinación de medicamentos incluye drogras similares a las de la fase de inducción; medicamentos como metotrexato, citarabina, 6-mercaptopurina y L-asparaginasa son utilizados con frecuencia.
Mantenimiento.
La intención es prevenir recaída y prolongar la remisión. Muchos regímenes de mantenimiento contienen 6 mercaptopurina y metotrexato semanal con vincristina y esteroides de manera periódica.
El tiempo de quimioterapia de mantenimiento es de 2 años, pero puede variar dependiendo del protocolo.
Se recomienda emplear regímenes de acuerdo al grupo de edad y marcadores específicos.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento Leucemia Linfoblástica Aguda en el Adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018.
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).
