Hiperplasia suprarrenal congénita
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un grupo de enfermedades autosómicas recesivas caracterizada por la alteración enzimática en la biosíntesis del cortisol.
En México el IMSS reporta una incidencia de 1 en 8,743 a nivel nacional
Resulta del déficit de una de las cinco enzimas necesarias para la síntesis de cortisol en la corteza de las glándulas suprarrenales. En el 95% de los casos la falla se relaciona a la mutación en CYP21A2, el gen que codifica a la enzima 21-hidroxilasa citocromo P450C21, lo que compromete la síntesis de cortisol y aldosterona, provocando la elevación de su sustrato esteroideo 17-OHP y andrógenos.
El déficit de cortisol provoca una retroalimentación positiva al hipotálamo e hipófisis que responden liberando grandes cantidades de CRH y ACTH respectivamente pero debido al fallo enzimático terminan convertidos en precursores y andrógenos.
La forma severa clásica puede ser variedad perdedora de sal 67% o virilizante simple 33%, esta última sin déficit de aldosterona.
Las formas no clásicas son parciales y menos severas que cursan con síntomas leves e hiperandrogenismo.
En la forma clásica, que se manifiesta desde el nacimiento es común que exista hiperpigmentación en pliegues y zona genital, el exceso de angrógenos provoca virilización en la mujer cuyos genitales pueden ser indistinguibles del varón excepto por la ausencia de testículos palpables. Una niña que se presenta con genitales bien diferenciados y sin hiperpigmentación es poco probable que se trate de la variedad clásica.
Los datos de hipocortisolismo e hipoaldosteronismo se presentan en la variedad más severa, perdedora de sal y se presenta como crisis adrenal: falla de crecimiento, hiporexia, náuseas, deshidratación, hipoglucemia, shock.
La variedad virilizante simple es asintomática respecto de glucocorticoides o mineralocorticoides, su clínica está dada solamente a las altas concentraciones de andrógenos, si la deficiencia de 21-hidroxilasa es moderada, el cuadro clínico suele aparecer en la etapa preescolar como pubertad precoz en el varón o virilización en la mujer, si es menos severa la clínica es más tardia y puede haber solamente aceleración del crecimiento y maduración ósea, pubarca prematura, acné severo o síndrome de ovarios poliquísticos.
El diagnóstico se basa en el aumento de androstendiona, testosterona y del precursor 17-OHP. El cortisol puede ser normal o encontrarse disminuido, con elevación de ACTH.
En México se busca hacer el diagnóstico de la enfermedad a través del tamiz neonatal mediante la determinación de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) en sangre en papel filtro entre el 3° y 5° días de vida, el inconveniente es que no descarta las formas no clásicas.
El objetivo del tamiz neonatal es
- Prevenir crisis adrenales que pongan en peligro la vida
- Evitar estado de choque
- Evitar daño cerebral y muerte
- Prevenir las asignaciones sexuales erróneas en recién nacidos femeninos
- Prevenir exposición a altas concentraciones de andrógenos adrenales
La sensibilidad de la sospecha clínica para el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita es <53% mientras que la del tamiz es de 97%, en México el tamiz neonatal se realiza por Fluoroinmunoensayo y ELISA.
Para el cálculo de los valores de corte de 17-OHP, la edad gestacional es mejor predictor que el peso al nacimiento con sensibilidad de 95% y especificidad de 99.05%, se calculan según el país y son en nuestro país:
- 250 nmol/L en RN con peso < 1,500 gramos
- 180 nmol/L en RN con peso entre 1,500 y 2,499 gramos
- 80 nmol/L en RN con peso > 2,500 gramos
El valor de 17-OHP aumenta 4 nmol/L por cada 1,000 gramos menos de peso y disminuye 1.36 nmol/L con cada semana de vida alcanzada.
En general, un nivel de 17-OHP > 20 ng/mL (60.5217 nmol/L) se considera diagnóstico en el recién nacido sintomático. Entre 10 y 20 ng/mL (30.2608 nmol/L – 60.5217 nmol/L) es “caso incierto” y puede ser causa de la forma virilizante, menos severa, requieren seguimiento o determinación post estimulación con ACTH si son sintomáticos. (Conversión de ng/mL a nmol/L mediante Unitslab).
Ambiguous genitalia of a preterm infant, showing clitoromegaly and hyperpigmentation. By Patou Tantbirojn, Mana Taweevisit, Suchila Sritippayawan, Boonchai Uerpairojkit.
En la prueba con estimulación con ACTH se administran 250 g/m2 y se determina la 17-OHP basal y a los 60 minutos, es positiva si supera los 15 ng/mL post estímulo.
En el recién nacido asintomático con peso adecuado a edad gestacional los niveles inciertos son entre 20 y 50 ng/mL y positivos si son mayores.
Es importante realizar la prueba antes de los 10 días de vida para prevenir una posible crisis adrenal y debido a que el 17-OHP se eleva de manera fisiológica, también se eleva en las primeras horas de vida y ante estrés (aspiración meconial, sepsis, asfixia perinatal…).
En RN prematuros (mayormente < 31 semanas) y con bajo peso al nacer la 17-OHP se eleva debido la inmadurez de la depuración hepática además de la disminución de actividad de la 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y la 11-beta-deshidrogenasa.
Aunque hay controversias al respecto, se sugiere repetir la prueba si el tamiz es negativo pero hay antecedentes de uso de esteroides en etapa prenatal.
El estudio molecular no es de rutina, sólo en casos inciertos.
En el niño, durante los 2-6 meses de vida se presenta una “minipubertad” fisiológica que cursa transitoriamente con niveles elevados de testosterona sin manifestaciones clínicas.
No son necesarios estudios de imagen de las suprarrenales.
El tratamiento de elección es la hidrocortisona en dosis de 10-20 mg/m2/día, debido a su equivalencia al cortisol y mínimos efectos sobre el crecimiento. La dosis se eleva a 25 mg/día en lactantes y preescolares, 50 mg/día en escolares y a 100 mg/día en adultos ante infección con fiebre >38.5°C, evento quirúrgico o trauma moderado a severo.
La fludrocortisona (0.05 – 0.2 mg/día) es a su vez, el tratamiento mineralocorticoide de elección, se usa en la variante perdedora de sal, el requerimiento de sodio en RN y lactantes con dicha variedad es de 1-3 gramos por día (17-34 mEq/día).
Medicamentos de segunda elección: prednisolona y prednisona.
Si presentan variedad no clásica (menos severa) y asintomáticos se recomienda evitar el inicio de tratamiento.
Si requiere reconstrucción genital (1. Clitoroplastía, 2. Vaginoplastía y 3. Perineoplastía) se realizará entre los 2 y 6 meses.
Con información de: Tamizaje, diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21 hidroxilasa. México: Secretaría de Salud; 2014.
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