Hepatitis B crónica
Es una enfermedad crónica necroinflamatoria del hígado causada por la infección persistente por virus de la hepatitis B, el cual es un virus DNA, hepatotropo, perteneciente a la familia hepadnaviridae.
La hepatitis B crónica por el VHB incluyen: persistencia de la infección (HBsAg +) superior a 6 meses, nivel de DNA del VHB > 104 copias/ml, niveles de ALT/AST persistentemente o intermitentemente elevados y evidencia de hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación en la biopsia hepática.
La prevalencia de HBsAg se clasifica como baja si es < 2%, intermedia cuando se ubica entre el 2 y 7% y alta cuando es > 8%.
El VHB se trasmite vía perinatal, percutánea y por contacto sexual, así como por contacto estrecho persona-persona, mediante heridas en la piel.
En adultos, el riesgo de desarrollar infección crónica por VHB, después de exposición aguda es del 5%.
Los recién nacidos de madres con infección por VHB, deben recibir inmunoglobulina específica y vacuna contra el virus, de forma inmediata. Se reduce la transmisión vertical en un 90% con inmunoglobulina y en 95% de forma combinada.
La vacuna anti VHB se aplica en 3 dosis vía I.M. a los 0, 1 y 6 meses de edad. Produce anticuerpos protectores en aproximadamente el 30-55% de adultos sanos en < 40 años después de la primera dosis, del 75% después de la segunda dosis y > 90% después de la tercera dosis.
Grupos de alto riesgo: nacer en área endémica para VHB, pareja o contacto sexual de personas HBs-Ag-positivos, múltiples parejas sexuales, antecedente de ETS, homosexuales, reclusos, drogadictos, infección por VIH y/o VHC, pacientes que se dializan, embarazadas y pacientes en terapia inmunosupresora.
Se recomienda aplicar 500 UI de inmunoglobulina contra hepatitis B (HBGI) después de un contacto sexual sin protección con un portador de VHB o ante exposición a objetos punzocortantes y hemoderivados de portadores de VHB.
El riesgo de infección después de transfusión de sangre y trasplante de órganos no hepáticos (riñones, pulmones, corazón) de personas con anti-HBs es de 0-13%.
El riesgo de infección después de un trasplante hepático de donadores HBsAg negativos y anti-HBc positivos es de 75% y está relacionada con el estado inmune de los receptores.
El consumo excesivo de alcohol (> 20 gr/día en mujeres y > 30 gr/día en hombres), carcinógenos como aflatoxina y el tabaquismo, son factores que incrementan el riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma.
Se han identificado 9 genotipos de VHB, denominados de la A a la I, en México, predomina el genotipo H.
Las fases de la infección crónica por VHB son:
- Inmunotolerancia.
- Inmunoeliminación.
- Portador inactivo.
- Hepatitis crónica HBeAg negativa.
High magnification micrograph of ground glass hepatocytes, as seen in a chronic hepatitis B infection with a high viral load. Liver biopsy. H&E stain. By Nephron.
Pruebas diagnósticas.
Ante la sospecha de infección crónica por VHB se debe solicitar pruebas de replicación del virus HBeAg, anti-HBeAg y DNA del VHB. También se recomienda solicitar el anticuerpo IgM para la fracción core (anti-HBc).
Los criterios para establecer la infección crónica por VHB son:
- HBsAg positivo por más de 6 meses.
- Carga viral mayor o igual a 20,000 UI/ml. Niveles más bajos son observados en HBeAg negativos.
- Niveles de ALT/AST persistente o intermitentemente elevados.
- Biopsia hepática con hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación.
Los criterios para establecer el estado de portador inactivo HBsAg son:
- HBsAg positivo por más de 6 meses.
- HBeAg negativo, antiHBe positivo.
- Carga viral menor o igual a 2,000 UI/ml.
- Niveles ALT/AST persistentemente normales.
- Biopsia hepática confirma ausencia de hepatitis significativa.
Los criterios para establecer hepatitis B resuelta son:
- Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crónica, o la presencia de antiHBc, antiHBs.
- HBsAg negativo.
- DNA VHB intedetectable.
- Niveles de ALT normales.
La detección de carga viral (DNA del VHB) en ausencia de HBsAg, con o sin la presencia de anticuerpos anti-VHB fuera del período de ventana de la fase aguda, define infección oculta por VHB.
The replication cycle of Hepatitis B virus. By GrahamColm.
Tratamiento.
Requiere considerar la combinación de tres elementos: nivel de carga viral, nivel sérico de aminotransferasas, así como el grado histológico.
Existen dos principales tipos de terapias disponibles, los interferones (inmunomoduladores) y los antivirales (análogos nucleos[t]idos) que interfieren con la replicación del DNA del virus de hepatitis B.
8 agentes han sido aprobados por la FDA: interferones alfa (2b y 2a), análogos núcleos[t]idos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir, telbivudina,emtricitabina), los cuales pueden ser utilizados como monoterapia o en combinación.
El interferón pegilado (alfa-2a) debe considerarse comoopción terapéutica útil en pacientes sin contraindicación, debido a la elevada posibilidad de alcanzar respuesta sostenida comparado con los análogos nucleos[t]idos, particularmente en pacientes HBeAg-positivo. Los genotipos A y B se asocian a mayor respuesta.
Los análogos nucleos[t]idos constituyen la primera línea en pacientes con infección crónica por VHB, particularmente aquellos con enfermedad autoinmune, desorden psiquiátrico preexistente o cirrosis avanzada. Se usan también ante falla de interferón. La resistencia a lamivudina en monoterapia es de 24% durante el primer año de tratamiento y se eleva a 71% después de cinco años, no se recomienda en monoterapia, agregar tenofovir o adefovir como segunda opción.
De los análogos disponibles, entecavir tiene el menor riesgo de resistencia. Entecavir y telbivudina ejercen mayor supresión viral, se recomiendan de primera línea respecto a tratamiento en monoterapia. En caso de resistencia, agregar tenofovir.
La elevación de carga viral es el primer signo de resistencia, y es a menudo seguido de una elevación de ALT.
Es recomendable la adición de un segundo análogo, en lugar de cambio a otro medicamento para reducir el riesgo de resistencia.
Con información de: Guía de Práctica Clínica, Diagnostico y Tratamiento de la Infección Crónica por Virus de Hepatitis B, México: Secretaria de Salud; 2011.
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