Fiebre tifoidea
Salmonella typhimurium. Photo: Volker Brinkmann, Max Planck Institute for Infection Biology, Berlin, Germany.
Es una enfermedad sistémica, febril, aguda, de origen entérico, secundaria a la infección por S. typhi, aunque ocasionalmente puede ser originada por S. paratyphi A, S. schotmuelleri o S. hirschfeldii (antes S. paratyphi C).
Afecta únicamente al ser humano, puede origiar complicaciones graves como perforación y hemorragia intestinal.
La fuente más activa de infección es la persona con la enfermedad. El modo de transmisión más común de la fiebre tifoidea es a través del agua y los alimentos contaminados con heces u orina de un enfermo o portador.
La fiebre tifoidea es una enfermedad que “nace en el agua”.
En algunas regiones del mundo son vehículos importantes los mariscos procedentes de zonas con agua contaminada; las frutas crudas y verduras fertilizadas con heces; la leche y los productos lácteos contaminados y los enfermos no diagnosticados.
Inmunoprofilaxis.
Existen tres tipos de vacuna antitifoidea:
- Vacuna de polisacáridos capilar (ViCPS).
- Vacuna oral de microorganismos vivos atenuados (Ty21a).
- Vacuna de células completas inactivadas.
Para la prevención de la fiebre tifoidea se recomienda utilizar cualquiera de las dos presentaciones de vacunas autorizadas: Ty21a o ViCPS.
Con la vacuna de polisacárido Vi la eficacia acumulada a 20 meses es 55%; alcanzando su eficacia a partir de los 14 a 20 días de su aplicación.
Después de la inmunización primaria se necesita la aplicación de un refuerzo de vacuna antifoidea ViCPS, a personas que viajen a zonas endémicas. La edad mínima de aplicación es a los 2 años.
Para pacientes con inmunocompromiso se recomienda la administración de la vacuna parenteral ViCPS, en el caso que se requiera.
La vacuna Ty21a (en tres dosis): proporciona protección durante los tres años después de la aplicación. La eficacia se alcanza 10 días después de la tercera dosis; y la eficacia acumulada va de 50 a 60%. La edad mínima para su aplicación es a los 6 años. No debe administrarse en pacientes que reciben antimicrobianos o con inmunocompromiso.
La vacuna de células completas inactivadas (dos dosis) proporciona protección de mas de 5 años con una eficacia acumulada de 70%; sin embargo, no es bien tolerada, ya que causa reacciones alérgicas graves.
Se recomienda considerar la vacunación contra fiebre tifoidea en los siguientes casos:
- Niños mayores de 2 años de edad y adultos que vivan en zonas endémicas de fiebre tifoidea (países de Asia, África, el Caribe, América Central y América del Sur).
- Personas que viajan a regiones geográficas en donde la fiebre tifoidea es endémica.
- Personas que viven en campos de refugios.
- Personas que trabajen en laboratorios clínicos o de investigación donde se procesen muestras biológicas o realicen estudios bacteriológicos.
- Personas que trabajen en los sistemas de desagüe (exposición y contacto con agua contaminadas).
En situaciones de epidemia de fiebre tifoidea se recomienda considerar los beneficios y riesgo para la aplicación de la vacuna ViPCS. Si no es posible vacunar a toda la comunidad, considerar como población blanco a las personas de 2 a 19 años de edad.
Diagnóstico.
Clínico.
La fiebre es el síntoma principal de la enfermedad, se presenta en el 75 a 100% de los casos; se presenta de forma insidiosa, con duración mayor a una semana, y va de 39 a 40° c (axilar).
Entre el 59 y 90% de pacientes con sospecha de la enfermedad presentan cefalea.
Se recomienda considerar como caso probable de fiebre tifoidea cuando se presenten los siguientes datos clínicos:
- Fiebre mayor a 39° c más de 3 días.
- Cefalea.
- Malestar general.
- Tos seca.
La diarrea es más frecuente en los niños y pacientes con inmunocompromiso (37 a 66%), puede acompañarse de dolor abdominal (19 a 39%), náusea y vómito (23 a 54%).
Las bacterias entéricas como la S. typhi producen afectación del sistema hepato-biliar en grado variable (1 a 26%). Los pacientes pueden presentar un cuadro similar a una hepatitis, con fiebre ictericia y hepatomegalia.
La presencia de esplenomegalia (39 a 64%), hepatomegalia (15 a 75%) o hepatitis reactiva con elevación de bilirrubinas y aminotransferasas, no corresponde necesariamente a una complicación.
En la primera semana de la enfermedad puede observarse la presencia de un exantema macular (2 a 4 mm de diámetro) en tórax, abdomen, y cara interna de muslos (roséola tifoídica) tanto niños como personas adultas, en promedio 25% con rangos de 13 a 46%.
Pruebas diagnósticas.
En pacientes con fiebre tifoidea pueden presentarse las siguientes alteraciones: anemia, leucopenia (20 a 25% de casos) y eosinopenia (70 a 80 %).
En la segunda semana de la enfermedad, alrededor de 10 a 15% de pacientes presentan trombocitopenia.
Se recomienda evitar la toma de pruebas de función hepática como exámenes iniciales para complementar el diagnóstico de fiebre tifoidea, ya que no modificaran el tratamiento integral del caso.
Se recomienda solicitar la prueba de aglutinación de Widal (reacciones febriles) a partir de la segunda semana de inicio de los datos clínicos; se considerará positiva cuando los títulos de ambos anticuerpos (O y H) sean ≥ 1:160. Sin embargo, un resultado negativo de la prueba no descarta la enfermedad.
Se recomienda realizar hemocultivo en pacientes que presentan síndrome febril de más de 3 días de evolución, sin evidencia clínica de otras causas infecciosas; particularmente, a finales de la primera semana o durante la segunda semana de la enfermedad.
El aislamiento de S. typhi en mielocultivo tiene una sensibilidad de 80 a 95% y una especificidad de 100%; se considera el estándar de oro para el diagnóstico de fiebre tifoidea.
La prueba de PCR comparada con hemocultivo tiene una sensibilidad de 96% (88-99%) y especificidad de 87% (69-96%).
Tratamiento.
Se recomienda realizar cultivos y sensibilidad antimicrobiana para orientar la selección del antibiótico.
La evidencia sugiere que las fluoroquinolonas son la mejor opción en el tratamento de la fiebre tifoidea; sin embargo en los lugares donde la bacteria todavía es susceptible a los fármacos de primera linea como cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina o trimetroprim/sulfametoxazol,
estos siguen siendo de elección para el tratamiento de la enfermedad.
Se recomienda el uso de dexametasona a dosis altas en pacientes con fiebre tifoidea y deterioro neurológico con reporte de LCR sin alteraciones.
Varios estudios clínicos realizados en muestras grandes de niños no han demostrado que el uso de quinolonas les ocasione secuelas óseas o articulares.
Se recomienda utilizar azitromicina en los casos de un brote epidémico de fiebre tifoidea, alérgia a otros antibióticos o cuando se trate de resistencia probada de S typhi a otros fármacos de elección, siempre y cuando exista la posibilidad de ofrecer el tratamiento de forma ambulatoria
Las cefalosporinas de tercera generación se consideran antibióticos de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea en las siguientes situaciones:
- Intolerancia a la vía oral.
- Fiebre tifoidea severa.
- Cepas resistentes de S. typhi.
Para el tratamiento de erradicación del estado de portador se recomiendan los siguientes antimicrobianos:
- Ciprofloxacino.
- Amoxicilina.
- TMP/SMZ.
- Ampicilina.
Se puede lograr hasta en 80% de los casos; con altas dosis de ampicilina/amoxicilina o con ciprofloxacina en un periodo de al menos de 4 semanas.
Para el control de la fiebre se recomienda el uso de ibuprofeno o paracetamol.
Las complicaciones pueden ocurrir en 10 a 17.6% de los casos, siendo las más frecuentes: sangrado gastrointestinal y perforación intestinal (3-15%).
Con información de: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, México: Secretaría de Salud; 03/11/2016.
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