Exacerbación de asma en adultos
Las exacerbaciones, ataques o crisis de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por el aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (pico flujo espiratorio [PEF] o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]).
En México la prevalencia de asma se estima en 3.3% en hombres y 6.2% en mujeres, observándose incluso mayor prevalencia en estados costeros. La incidencia se estima en 123.33 X 100,000 habitantes.
La clasificación de acuerdo al grado de control establece tres categorías: controlado, parcialmente controlado y no controlado. Es necesario reclasificar al paciente cada 2 a 3 meses cuando está libre de exacerbación.
Según la rapidez de instauración de las exacerbaciones, existen dos tipos:
- Tipo 1, de instauración lenta, normalmente en días o semanas.
- Más del 80% acude a urgencias.
- Su origen es con frecuencia debido a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad por incumplimiento terapéutico.
- Tipo 2 (asfíctica o hiperaguda), de instauración rápida, en menos de 3-6 horas. Se deben principalmente a:
- Alérgenos inhalados.
- Ejercicio.
- Fármacos (AINE o -bloqueantes).
- Alimentos: principalmente leche y huevo en la infancia y panalérgenos relacionados con proteínas transportadoras de lípidos en frutos secos, frutas y vegetales o por aditivos y conservadores.
- Estrés emocional
Animation of the airway (bronchiole) constriction which occurs in an asthma attack. Irritants entering the lung and mucus formation are also shown. 7mike5000.
Prevención primaria.
Existe un mayor riesgo de muerte en pacientes con:
- Dificultad de aprendizaje.
- Uso de antipsicóticos.
- Problemas financieros y de empleo.
- Uso de alcohol o drogas.
- Obesidad.
- Ataque previo de asma casi fatal.
La exposición a tabaco incrementa la frecuencia y gravedad de las crisis, número de visitas a urgencias al año, uso de medicación de asma y frecuencia de crisis que requieren intubación. El tabaquismo reduce la eficacia de los glucocorticoides inhalados y sistémicos.
Prevención secundaria.
Hasta un 36% de los asmáticos puede presentar exacerbaciones anualmente.
El mayor número de exacerbaciones se presentarán en otoño e invierno.
Las mujeres tienen el doble de riesgo de ser hospitalizadas por una crisis. El riesgo para una crisis fatal es mayor en el primer día de menstruación en pacientes no controladas.
En pacientes con asma e intolerancia conocida a AINEs y poliposis nasal no se recomienda la prescripción de estos medicamentos ya que se han reportado muertes posterior a la prescripción inapropiada de AINEs y betabloqueadores en otros países.
Se recomienda realizar espirometrías cada 3 a 6 meses, como control de pacientes asintomáticos y/o para su clasificación. En tercer nivel se sugiere la evaluación del control de los pacientes con asma grave mediante datos clínicos aunado a la determinación de eosinófilos en esputo inducido (Un recuento > 2% o FENO >25 ppb a 50 ml/seg se observa en el 70-80% de pacientes con asma sin tratar).
Los agonistas beta 2 de acción corta inhalados se recomiendan como terapia de rescate para todos los pacientes con asma sintomática.
Los corticoides inhalados representan el grupo de medicamento preventivo más eficaz para los adultos y niños mayores para alcanzar los objetivos generales del tratamiento. La mayoría son más efectivos cuando se toman dos veces por día en lugar de una. Una dosis inicial razonable es de 400 mcg/día de dipropionato de beclometasona.
Si no se logra el control se prefiere añadir un agonista beta 2 inhalado de acción prolongada que incrementar la dosis de esteroide (400 mcg/día o mayor de dipropionato de beclometasona).
Es asma crónica el esteroide más usado es la prednisolona como tratamiento de mantenimiento.
La infección por Streptococcus Pneumoniae es una causa importante de neumonía y otras enfermedades graves, especialmente entre aquellas personas con ciertas condiciones médicas de alto riesgo, tales como el asma, sin embargo, no se recomienda de forma rutinaria la vacuna neumocócica con intención de reducir la mortalidad o morbilidad de la enfermedad neumocócica en asmáticos.
Diagnóstico
La evaluación de la exacerbación se realiza en dos etapas:
- Inicial (estática), sus objetivos son identificar a los pacientes con factores de riesgo vital, signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo mediante la determinación del FEV1 o del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso.
- Dinámica (tras la administración de medicamentos), sus objetivos son comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.
En los casos donde no existen criterios de hospitalización, se recomienda observar al paciente durante 1 hora para confirmar la estabilidad antes de dar el alta.
La exacerbación grave de asma se caracteriza por:
- Habla con palabras aisladas.
- Se sienta inclinado hacia delante.
- Está agitado.
- FR > 30
- FC > 120
La valoración objetiva del grado de obstrucción mediante espirometría (FEV1) o con medidor de flujo espiratorio máximo (PEF) clasifica las exacerbaciones como:
- Leve: FEV1 o PEF igual o superior al 70% de su valor teórico o mejor valor personal previo respectivamente.
- Moderada: Si el FEV1 o PEF están entre el 70 y 50%.
- Grave: FEV1 o PEF menores al 50%.
Se recomienda valorar el ingreso hospitalario de acuerdo a la evaluación clínica y funcional en máximo 3 horas. Evaluar la FEV1 oFEM y en caso de valores < 40% se hospitaliza inmediatamente. También se recomienda hospitalizar cuando es requerido oxígeno suplementario para mantener una saturación > 92%.
An asthma inhaler (SereVent (salmeterol), no longer on market). By Mendel.
Tratamiento.
Se recomienda el uso de altas dosis de agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) como primera opción en crisis de asma aguda. No existe diferencia entre salbutamol y terbutalina hasta ahora.
Se emplean de 200 a 400 ug de salbutamol (o terbutalina) con cámara de inhalación (2-4 inhalaciones) cada 20 minutos durante la primera hora.
Se recomienda añadir bromuro de ipratropio (anticolinérgico de corta acción) nebulizado (0.5 mg cada 4-6 horas) ya que produce mayor broncodilatación que el agonista b2 por sí solo, el beneficio es en casos de asma graves o potencialmente mortales, no ha demostrado beneficio en ataques de asma leves o después de la estabilización.
La nebulización con adrenalina (agonista beta 2 no selectivo) no ha mostrado mayor beneficio que los 2 primeros. No se recomienda de manera habitual. El uso de la adrenalina (epinefrina) solo está indicada vía intramuscular aunado al tratamiento estándar cuando el asma está asociada a anafilaxis y angioedema
No se recomienda el sulfato de magnesio de forma habitual. La aminofilina I.V. no se utiliza de rutina, tiene graves y potencialmente mortales efectos secundarios, considerar en asma casi fatal o potencialmente mortal con mala respuesta al tratamiento inicial.
En exacerbaciones graves de asma que no reaccionan al bolo inicial de b2 agonistas, puede haber mejoría con nebulización continua (5-10 mg/hr).
Se debe hacer medición y registro del PEF de 15 a 30 minutos después de iniciado el tratamiento. Si a las 2 horas remite la sintomatología y presenta un PEF superior al 80% del teórico o del mejor valor personal registrado, y esta respuesta se mantiene durante 3-4 horas se puede considerar el egreso con datos de alarma.
Se considera buena respuesta al tratamiento inicial si el paciente presenta en 1-3 horas un FEV1 o FEM > 60% estable y se encuentra asintomático.
En pacientes con exacerbación grave, se considera como respuesta satisfactoria cuando el FEV1 o el FEM son superiores al 45 % del valor predicho a los 30 minutos de inicio del tratamiento, y el FEM presenta un incremento mínimo de 50 l/min sobre su valor basal.
Se considera la administración de glucocorticoides si no se consigue reversión de los síntomas con SABA, el paciente ya los estaba tomando o existe antecedente de uso previo en exacerbaciones. Deben ser administrados en la primera hora. No se recomiendan en cuadros leves.
En asma moderada a grave la administración de oxígeno es la primera medida para mejorar el estado crítico. Regular flujo para mantener saturación superior al 90%. No se debe administrar si no se dispone de oximetría de pulso.
La hipercapnia indica el desarrollo de asma casi fatal.
No se recomiendan los antileucotrienos durante la exacerbación.
Se recomienda egresar al paciente con prednisona vía oral 40-60 mg por 7-10 días, glucocorticoides inhalados, LABA y rescate.
Con información de: Diagnóstico, tratamiento y prevención de la exacerbación de asma en adultos. Ciudad de México, Secretaría de Salud, 16/03/2017.
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