Estado hiperglucémico hiperosmolar
El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) es una complicación metabólica aguda severa que se puede presentar al diagnóstico o durante la evolución en pacientes con diabetes mellitus. Se caracteriza por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad, deshidratación y ausencia de cetoacidosis.
Símbolo universal de la diabetes mellitus
Resulta dela omisión del tratamiento (20-40%), infecciones (60%), eventos cerebrovasculares, infarto del miocardio, trauma, cirugía cardiaca y por el uso de ciertos fármacos (diuréticos, glucocorticoides, litio y antipsicóticos atípicos)
Los pacientes generalmente tienen historia de días a semanas con poliuria, polidipsia, debilidad, visión borrosa y disminución progresiva del estado mental, posteriormente se agregan signos de deshidratación:
- Sequedad de mucosas
- Disminución de turgencia cutánea
- Hipotensión
El diagnóstico se realiza mediante los siguiente criterios:
- Glucosa: mayor o igual a 600 mg/dL (33 mmol/l)
- pH: > 7.3
- HCO3: > 15 meq/l
- Osmolaridad sérica efectiva: mayor o igual que 320 mOsm/kg
- Cetonuria: leve o ausente (0 o una +)
- Alteración del estado neurológico: variable (somnolencia, estupor o coma)
Para el tratamiento inicial se sugiere el uso de solución salina al 0.9% independiente del valor de sodio sérico al inicio, a una velocidad de infusión de 500 a 1000 ml/h o 15 a 20 ml/kg durante la primera hora en ausencia de compromiso cardiaco o renal.
Posterior al manejo inicial de líquidos, se sugiere valorar el nivel de sodio corregido, Sodio corregido = Sodio medido + [(0.016)(Glucosa-100)]
- Sodio corregido < 135 mEq/l: Solución salina al 0.9%
- Sodio corregido igual o > 135 mEq/l: Solución salina al 0.45%
Ambas a velocidad de infusión de 250 a 500 ml/hr
Cuando la glucosa se encuentre entre 200 y 300 mg/dl se infunde solución glucosada al 5 o 10% + solución salina al 0.45% (150-250 ml/h) para continuar con la administración de insulina y reducir el riesgo de hipoglucemia.
Ante la ausencia de cetonemia significativa (< 1 mmol/l de 3b-hydroxibutirato) se sugiere retrasar el inicio de la insulina hasta que la glucosa sérica haya dejado de descender (50 a 70 mg/dl/hr) como resultado de la hidratación inicial.
También se sugiere retrasar el inicio de la insulina si el potasio sérico es < 3.3 mEq/l. Se inicia una vez confirmado que el K sérico es > 3.3 mEq/l
El tipo de insulina recomendado es la humana de acción rápida regular intravenosa (IHARR-IV)
- Opción 1:
- Se sugiere iniciar con un bolo de 0.1 UI/kg seguido de
- Infusión continua de 0.1 UI/kg/hr para lograr reducción de glucosa de 50-70 mg/dl/hr
- Opción 2:
- Infusión a 0.05 UI/kg/hr tratando de lograr disminución de glucosa de 90 mg/dl/hr. Si no disminuye o deja de disminuir agregar 1 UI/hr adicional de insulina a la infusión.
Al alcanzar la glucosa un valor de 250 mg/dl se sugiere disminuir la infusión de insulina a 0.05 UI/ kg/hr si se empleó la opción 1. Mantener la glucosa alrededor de 200 mg/dl.
Cuando el paciente presente criterios de resolución del EHH:
- Osmolaridad sérica efectiva < 310 mOms/Kg
- Glucosa sérica igual o < 250 mg/dl
- En un paciente que ha recuperado el estado de alerta
Se sugiere administrar insulina humana de acción intermedia subcutánea (IHAI-SC) en esquema basal-bolo y continuar la infusión de IHARR-IV 2 a 4 horas para evitar una recaída. Iniciar vía oral.
Potasio
Si el potasio sérico está entre 3.3 y 5.2 mEq/l se agregan 20 a 30 mEq de cloruro de potasio a cada litro de solución infundida para mantener una concentración entre 4 y 5 mEq/l. No administrar si el potasio es > 5.2 mEq/l.
Si el potasio se encuentra < 3.3 mEq/l, si aún no se administra insulina se sugiere no hacerlo y si ya se está administrando no se suspende, se inicia cloruro de potasio de 10 a 20 mEq/hr hasta que sea mayor a 3.3 mEq/l.
Fósforo
Aunque es frecuente la hipofosfatemia, no se recomienda la administración rutinaria de fósforo a menos que:
- Sea < 1 mg/dL con manifestaciones cardíacas
- Debilidad muscular
- Rabdomiólisis
Administrar de 20 a 30 mEq de fosfato de potasio por litro de solución infundida.
No se administra bicarbonato de sodio de forma rutinaria.
Metas
Las metas en estos pacientes son:
- Lograr una disminución de glucosa de 50 a 70 mg/dL por hora
- Mantener el potasio entre 4 y 5 mEq/l
- Disminuir la osmolaridad entre 3 y 8 mOsm/l por hora, hasta alcanzar una osmolaridad efectiva de 310 mOsm/l
- No disminuir el sodio sérico más de 10 mEq/l en 24 horas
El monitoreo de glucosa, sodio y potasio séricos es cada 1 a 2 horas, realizar además monitoreo cardiaco continuo.
Criterios para ingresar a sala de cuidados intensivos:
- Sodio > 160 mEq/l
- pH venoso o arterial < 7.1
- Potasio < 3.3 o > 6 mEq/l
- Glasgow < 12 o AVDN (alerta, voz, dolor, sin respuesta) anormal
- Saturación de oxígeno < 92%
- Presión arterial sistólica < 90 mmHg
- Pulso < 60 o >100 lpm
- Uresis < 0.5 ml/kg/hr
- Creatinina sérica > 2 mg/dL
- Hipotermia
- Evento macrovascular (infarto, evc)
- Otras comorbilidades complicada
Con información de: Diagnóstico y tratamiento del estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018 [10/10/2018]
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