Enfermedad pélvica inflamatoria
Pelvic Inflammatory Disease. Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección de transmisión sexual (ITS).
Los principales gérmenes involucrados son Chlamydia tracomatis y Neisseria gonorrheae, ocasionalmente se asocian agentes anaerobios y bacterias facultativas encontradas en la vaginosis bacteriana.
En la población de nuestro país se ha reportado:
- Prevalencia de 13.7% y 14.3% para IgG e IgA respectivamente para detección de Neisseria gonorrheae (NG).
- Prevalencia de 11.4% y 4.4% para IgG e IgA respectivamente para detección de Chlamydia (CT).
- Con un incremento sustancial hasta del 31.2% y 25.0% de detección de anticuerpos IgG para NG y CT respectivamente en población de riesgo.
Diagnóstico clínico.
Son datos clínicos de EPI:
- Dolor abdominal bajo, 90%.
- Dispareunia.
- Leucorrea, 70%.
- Sangrado transvaginal anormal, 40%.
- Fiebre.
Al examen ginecológico realizar examen Royal College of Obstetricians Gynecologists bimanual en población sexualmente activa con riesgo de enfermedad de transmisión sexual y dolor pélvico en busca de uno o más criterios en el examen pélvico:
- Dolor a la movilidad del cérvix.
- Dolor uterino.
- Dolor anexial.
La clasificación de EPI orienta al tipo de intervención a realizar; de acuerdo a la respuesta inflamatoria sistémica y la presencia de abdomen agudo.
Grado I (Leve), No complicada:
- Sin masa anexial.
- Ni datos de abdomen agudo ni irritación peritoneal.
Grado II (Moderada), Complicada:
- Con masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios.
- Con o sin signos de irritación peritoneal
Grado III (Grave), Diseminada a estructuras extra pélvicas:
- Absceso tubo-ovárico roto o pelvi peritonitis.
- Con datos de respuesta sistémica.
Es importante considerar entre los diagnósticos diferenciales de EPI:
- Apendicitis aguda.
- Embarazo ectópico.
- Dolor funcional del periodo periovulatorio.
- Tumores de anexos.
- Endometriosis.
Pruebas diagnósticas.
Las pruebas específicas para el diagnóstico de caso definitivo de EPI son:
- Frotis con tinción de gram (diplococos gram negativos) cultivo NG.
- Inmunofluorescencia positiva para CT.
Se considera a la laparoscopia como el estándar de oro para el diagnóstico de EPI y de utilidad para el diagnostico diferencial de enfermedades como:
- Embarazo ectópico.
- Tumoraciones anexiales.
- Apendicitis aguda.
Sin embargo no se justificado su realización rutinariamente debido a su costo y ser invasiva.
Se recomienda su realización en caso de duda diagnóstica y o para el diagnostico diferencial.
La ecografía pélvica transvaginal auxilia en el diagnóstico de EPI al encontrar los siguientes datos:
- Engrosamiento o colección en el interior de las trompas de Falopio con o sin líquido libre en fondo de saco.
- Con el estudio doppler se ha reportado aumento de la sensibilidad y especificidad en estos parámetros.
Tratamiento.
El tratamiento empírico de EPI debe iniciarse en los casos sospechosos:
- Mujer joven menor de 24 años.
- Sexualmente activa.
- Con riesgo de enfermedad de transmisión sexual y con dolor pélvico con uno o más criterios en el examen pélvico:
- Dolor a la movilidad del cérvix.
- Dolor uterino.
- Dolor anexial.
Iniciar tratamiento vía oral en los casos de EPI leve a moderada.
Iniciar tratamiento parenteral en casos de EPI moderada con falla a tratamiento y EPI grave.
Tratamiento según las normas mexicanas.
El tratamiento en pacientes con EPI leve a moderada con tratamiento ambulatorio se reporta alguna de las siguientes alternativas:
- Ofloxacina (no disponible en el cuadro básico) 400 MG VO cada 12 horas, o
- Levofloxacina 500 MG diario por 14 días más metronidazol 500 MG VO cada 12 horas por 14 días, o
- Clindamicina 450 MG VO cada 6 horas por 14 días.
De los tratamientos sugeridos por las guías se recomienda tratar a las pacientes hospitalizadas con EPI:
- Ceftriaxona 250 MG IM más doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 días.
Tratamiento según otras guías a nivel internacional.
- Cefoxitin 2g IM dosis única más probenecid 1g VO administrado conjuntamente con la dosis única, más doxiciclina 100mg VO 2 veces al día por 14 días.
- Ceftriaxona IM 250mg dosis única o cefoxitin 2g dosis única vía oral probenecid 1g seguido de doxiciclina 100mg 2 veces al día más metronidazol 40mg cada 12h por 14 días.
- Sin demostrar mayor efectividad que el régimen propuesto por la OMS y NOM.
De acuerdo al cambio epidemiológico de la EPI, se ha propuesto en los casos definitivos y casos sospechosos de moderada intensidad con falla en el tratamiento y/ó graves dirigir el tratamiento:
- Contra anaerobios Gram-negativos considerar los derivados de la penicilina en combinación con un aminoglucósido.
- La amikacina se considera el “estándar de oro” para combinar con las nuevas
- cefalosporinas o penicilinas.
- Contra organismos Gram negativos aerobios se recomienda el uso de un aminoglucósido.
La falla al tratamiento se define como la recurrencia de los síntomas dentro de los 10 a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos.
Tratamiento no farmacológico.
Se debe sospechar de una emergencia quirúrgica ante la presencia de:
- Fiebre persistente.
- Bacteriemia.
- Abdomen agudo e íleo persistente.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica en Mujeres Mayores de 14 años con Vida Sexual Activa, México: Secretaria de Salud; 2009
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