Enfermedad de Graves
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es el síndrome clínico resultante de la sobreproducción endógena o ingestión excesiva de hormonas tiroideas, aunque son términos intercambiables, la tirotoxicosis se asocia a situaciones que producen concentraciones séricas elevadas de T3 y T4 (de forma más aguda) y el hipertiroidismo a síntesis y liberación prolongadas. La tiroides secreta además calcitonina.
La T4 se encuentra unida a proteínas, la T4L es la hormona biológicamente activa. La hormona T3 es cuatro veces más potente que la T4 pero de ella hay cantidades mucho menores y su duración es más breve.
En la enfermedad de Graves-Basedow se produce una inmunorregulación anormal permitiendo la generación y expansión de células productoras de anticuerpos contra el receptor de TSH (autoanticuerpos) lo que provoca un aumento prolongado en la síntesis y liberación de hormonas tiroideas que se caracteriza por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfunción glandular, oftalmopatía infiltrativa y dermopatía. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo y constituye de 60 a 70% de las tirotoxicosis.
Es más frecuente en la mujer y entre los 30 o 40 años de vida.
Jonathan Trobe, M.D. – University of Michigan Kellogg Eye Center
Clínica: presenta fases cíclicas de exacerbación y remisión, los síntomas dependen de las concentraciones de hormonas tiroideas y la edad del paciente, lo más frecuentes son:
- Aumento del apetito
- Pérdida de peso
- Nerviosismo
- Palpitaciones / Taquicardia
- Temblor fino
- Intolerancia al calor
Piel caliente o enrojecida, náuseas, diarrea, prurito generalizado, insomnio, pérdida del cabello, fatiga, bocio, fotofobia, diplopía y exoftalmos. Sólo 50% se presenta con alteraciones oftalmológicas (15% unilateral). Se suele confundir la clínica con trastornos de ansiedad.
Histopathological image of diffuse hyperplasia of the thyroid gland clinically presenting as hyperthyroidism. H & E stain.
El diagnóstico es mediante la medición de los niveles de TSH y T4L en sangre. La TSH estará suprimida y la T4L elevada. Si la TSH se encuentra normal o alta buscar problemas adicionales en hipófisis.
Si presenta T3 elevada y TSH baja con T4L normal hay que descartar un nódulo tiroideo hiperfuncional.
Si la T4L se encuentra elevada y también la TSH se sugiere realizar la prueba con 200 mcg de TRH I.V. y obtener muestras a los 0, 30, 60 y 120 minutos para determinar el nivel de TSH. Si no se suprime se considera positiva para hipertiroidismo secundario vs resistencia a hormonas tiroideas.
No se suelen usar de manera rutinaria las determinaciones de anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) para diagnóstico ni seguimiento.
Si la presentación clínica y los resultados de laboratorio no son concluyentes de enfermedad de Graves y se palpan nódulos tiroideos se procede a realizar un gammagrama con yodo radiactivo que mostrará captación difusa y homogénea (en enf. de Graves).
El yodo radiactivo I131 se encuentra contraindicado en embarazo, lactancia para lo cual se solicita rá USG doppler color.
Las opciones de tratamiento medicamentoso son drogas antitiroideas (metimazol, propiltiuracilo y carbimazol, inhiben la peroxidasa tiroidea), beta bloqueadores (propanolol, atenolol, metropolol, no en asmáticos, EPOC, bloqueo cardiaco o IC) o calcioantagonistas (diltiazem, verapamilo, sólo si no se puede administrar betabloq), terapia con yodo radiactivo y tiroidectomía. Beta bloqueadores y calcio antagonistas son coadyuvantes para sintomatología.
El tratamiento es con antitiroideos (tionamidas): metimazol a dosis inicial de 10-20mg por día para llevar a eutiroidismo y 5-10 mg/día para mantenimiento por 12-24 meses.
También se emplea propiltiuracilo a dosis inical de 50-150mg cada 8 o 12 horas y 50mg cada 8 para mantenimiento, puede causar necrosis hepática fulminante, su única indicación es durante el primer trimestre del embarazo, tormenta tiroidea y quienes se rehúsen al yodo radiactivo o cirugía, no está disponible en México.
El efecto secundario más frecuente de estos medicamentos son el RASH CUTÁNEO y los más severos son la inhibición de la mielopoyesis (agranulocitosis <500/mm3, granulocitopenia y trombocitopenia) que se presenta como anemia aplásica, se presenta generalmente dentro de los 2 primeros meses, el riesgo se incrementa en mayores de 40 años y puede iniciar como fiebre y dolor de garganta. También puede aparecer encefalopatía, necrosis hepática fulminante y muerte. Se recomienda tomar biometría hemática y pruebas de función hepática antes de iniciar tratamiento y cada 3 meses.
Si se utilizan durante el embarazo puede aparecer hipotiroidismo en el producto de la gestación pero este no es motivo para no tratar a la madre, es peor si se deja sin tratamiento. Si se necesita cirugía se realizará durante el segundo trimestre de embarazo.
El yodo radiactivo es de segunda elección (en Estados Unidos puede ser considerado de primera elección en pacientes >50 años, aún así primero se dan anti tiroideos), a dosis de 5-10mCI vía oral, al principio se pueden exacerbar los síntomas para lo que se dan beta bloqueadores. Las reacciones adversas son poco frecuentes y no son graves, las más comunes son erupciones cutáneas. Si se administra es importante suspender el tratamiento antitiroideo 3-5 días antes, el cual se vuelve a iniciar una semana después, si persiste el hipertiroidismo se otorga una segunda toma. Contraindicado en embarazo, lactancia y malignidad. Evitar embarazo 6 meses después de tratamiento con I131
La tiroidectomía es la última opción, se utiliza ante alergia a la medicación y falta de respuesta a tratamiento farmacológico las complicaciones son infección postquirúrgica, daño al nervio laríngeo, daño a las glándulas paratiroideas (1-2%). La recurrencia con una tiroidectomía total es de 0% y con subtotal 8%.
Si se suspenden los antitiroideos de forma súbita o se realiza tiroidectomía sin tratamiento previo puede producirse una tormenta tiroidea (tirotoxicosis extrema)
Se lleva al paciente a estado eutiroideo con metimazol en un lapso se no más de 6 meses y se continúa el tratamiento por 12-24 meses.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 años. México: Secretaría de Salud, 2011.
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