Diabetes Mellitus tipo 1
Este tipo de diabetes mellitus se caracteriza por una ineficiente secreción de insulina por las células B del páncreas pero no hay resistencia a ella a diferencia de la DM2. Se conocía también como diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil (en desuso).
Representa el 5 a 10% de los casos de diabetes mellitus.
El riesgo de presentar DM1 en población general 0.5%, para un gemelo idéntico es <40% y para un hermano es 4%.
Es debida a la destrucción de las células beta, generalmente conduce al déficit completo de insulina, se consideran dos tipos fundamentales:
- DMT1 A autoinmune (anticuerpos positivos, existe destrucción selectiva de células b pancreáticas mediada por linfocitos T activados en sujetos con haplotipos HLA predispuestos.)
- Anticuerpos antiglutamato-Descarboxilasa GAD65 62%, Anticuerpo antitransportador de Zinc 8 ZnT-8 50%, Anticuerpos antitirosina-fosfatasa IA-2 46%, Anticuerpos antiislotes pancreáticos ICA 26.5%, Anticuerpos antitinsulina IAA no reportada.
- Fuerte vinculación con la región HLA en el cromosoma 6p21.3
- Alelos con mayor riesgo:
- HLA DRB1 03-DQA1*0501-DQB1* 0201
- HLA DRB1 04-DQA1*0301-DQB1 *0302
- Alelos que confieren protección:
- HLA DR2 DQA1*0102-DQB1*0602
- DMT1 B idiopática (ausencia de anticuerpos positivos, sin datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposición, se conoce poco sobre ella)
Se ha asociado la infección por enterovirus con el desarrollo de autoanticuerpos. Se han encontrado enterovirus en los islotes pancreáticos de pacientes con DM1. La introducción temprana de proteína de leche de vaca y el sobrepeso en etapas tempranas de la vida también son probables desencadenantes de autoinmunidad asociada a DM1.
Clínica
Suele comenzar antes de los 30 años de vida, a diferencia de la DM2 el inicio suele ser brusco, con síntomas cardinales: polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso. En niños puede presentarse como enuresis secundaria, candidiasis vaginal en prepúberes, irritabilidad y disminución del rendimiento escolar.
El 25% de niños y adolescentes debutan con cetoacidosis diabética y en niños menores el porcentaje es mayor
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos son similares a la DM tipo 2
La diferencia es la cantidad de carbohidratos utilizados para la CTOG donde se dan 1.75 gramos por kilo de peso con un máximo de 75 gramos.
En ambos casos la glucosa plasmática en ayuno debe repetirse en días distintos para confirmar el diagnóstico
El péptido C se mide después de la presentación inicial sólo para distinguir DM1 de otros tipos de diabetes.
En DM1 tras el estímulo con glucagon los niveles de péptido C se esperan muy bajos.
No se recomienda medir niveles de autoanticuerpos específicos en la presentación inicial para distinguir DM1 de DM2.
Se recomienda realizar pruebas genéticas sólo si existe un comportamiento atípico de la enfermedad o existe la posibilidad de tratarse de diabetes monogénica.
Tratamiento
Multidisciplinario al igual que en DM2. Dieta, ejercicio e insulina de por vida. La insulina puede ser inyectada en distintos lugares variando su velocidad de absorción, siendo más rápida en el abdomen, intermedia en el brazo y más lenta en el muslo.
- Las agujas de 5 y 6 mm han demostrado efectividad,seguridad y tolerabilidad similares a las de 8 y 12.7 mm
- Se deben rotar los sitios de aplicación para mantener la piel en buen estado
Se recomienda que del total de insulina diaria se administre un 40 a 60% de forma basal (similar eficacia de glargina y detemir) y el resto para insulina de acción ultrarápida o regular en tiempos preprandiales (terapia multidosis).
Se recomienda el cambio a infusión continúa de insulina subcutánea en pacientes seleccionados por un médico familiarizado con su uso en casos en que la terapia multidosis sea inadecuada para el control adecuado de la glucosa o se observen predominio de hipoglucemias. La eficacia en relación de HbA1c es similar.
Los pacientes con DM1 deben llevar su alimentación con conteo de carbohidratos, y la dosis de insulina preprandial debe ajustarse de acuerdo a la cantidad que se ingerirán. Se debe ajustar el aporte según la etapa de la vida.
- En preescolares se indica ejercicio de cualquier intensidad durante el día e incrementar de forma progresiva hasta alcanzar al menos 60 minutos por día.
- En escolares y adolescentes se indican por lo menos 60 minutos de actividad física moderada a vigorosa por día.
Se recomienda el auto monitoreo continuo de glucosa para prevenir hipo o hiperglucemias y de esta manera hacer los ajustes correspondientes a la dosis de insulina e ingesta de carbohidratos.
Metas
En adolescentes y jóvenes con DM1 las metas de glucemia son:
- Antes de los alimentos: 85 a 126 mg/dl
- Después de los alimentos: 90 a 180 mg/dl
- A la hora de dormir: 108 a 180 mg/dl
- A las 03:00 horas: 90 a 144 mg/dl
En lactantes y niños pequeños con DM1:
- Antes de las comidas: 90 a 180 mg/dl
- Después de las comidas: 108 a 198 mg/dl
- A la hora de dormir: 108 a 216 mg/dl
Evaluar HbA1c cada 3 a 4 meses, se recomienda mantenerla <7.5% en todos los grupos de edad, que indica niveles medios de glucosa capilar entre 108 y 180 mg/dl; un valor <7% es razonable si no se presentan hipoglucemias.
Con información de: Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 en el niño y adolescente en los tres niveles de atención Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2017.
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