Detección oportuna de cáncer de colon
Colonoscopia. By Cancer Research UK.
El cáncer colorectal o adenocarcinoma colorectal es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso, incluye los segmentos: ciego, colon, sigmoides y recto.
Factores de riesgo.
Son factores de riesgo una dieta con alto consumo de grasas de origen animal y pobre ingesta de fibra vegetal. La ingesta de alcohol, carnes rojas y grasas son factor de riesgo, así como la obesidad.
El ejercicio físico es factor protector, se recomiendan entre 3.5 y 4 horas por semana.
Los siguientes factores socio demográficos se asocian a mayor incidencia de cáncer colorectal:
- Edad mayor a 50 años, hasta los 76.
- Sexo masculino.
- Raza negra.
El cáncer colorectal (CRR) es más frecuente en familiares de primer grado de pacientes con diagnóstico de CCR con respecto a la población en general.
Hay dos síndromes genéticos específicos que predisponen al cáncer colorectal:
- Poliposis adenomatosa familiar (PAF), con mayor riesgo de CCR del 60 al 90%.
- Cáncer colorectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNP).
El 90% del cáncer colorectal se presenta en población mayor a 50 años sin otro factor de riesgo.
Se recomienda el escrutinio del CCR en individuos asintomáticos considerados como población de riesgo bajo para CCR:
- Mayor de 50 años, en afroamericanos a partir de los 45 años.
- Sin historia personal de pólipos ó cáncer colorectal
- Sin historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal.
- Sin historia familiar de cáncer colorectal en:
- Familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años.
Dos familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad.
- Familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años.
- Sin historia familiar de pólipos adenomatosos en:
- Un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años.
Se considera población en riesgo intermedio (manejo en 2° nivel) para cáncer colorectal ante la presencia de:
- Pólipos de colon adenomatosos y hamartomatosos (exceptuando pólipos hiperplásicos). Se considera que los pólipos constituyen una lesión pre maligna.
- Enfermedad inflamatoria intestinal con diez años o mas de evolución, con asociación a la formación de pólipos y cáncer de colon.
Se estima que al menos 95% de los cánceres colorectales surgen de pólipos preexistentes.
El intervalo de tiempo para el desarrollo de cambios malignos en los pólipos adenomatosos se estima entre 5 a 25 años.
Población en riesgo alto (manejo en 3° nivel) para presentar cáncer colorectal:
- Individuos con historia familiar positiva: familiar de primer grado con cáncer hereditario coló rectal.
- Individuos con historia familiar positiva para el cáncer relacionado con CCHNP:
- Cáncer extra colónico asociados como:
- Endometrio.
- Ovario.
- Gástrico.
- Hepato biliar.
- Intestino delgado.
- Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal o uréter.
- Endometrio.
- Cáncer extra colónico asociados como:
El cáncer colorectal hereditario no asociado a Poliposis (CCHNP) representa del 3 a 5% de todos los cánceres colorectales.
- Existe un riesgo de 70-80% en el transcurso de la vida de desarrollar cáncer colorectal en pacientes con mutación del gen CCHNP.
- El CCHNP presenta mutaciones MSH2 y MLH1, estas representan el 95% de todas las mutaciones.
- Se ha reportado inestabilidad microsatélital (IMS), en los tumores colorectales, se asocian con 90% de los casos de CCHNP y en el 15% de los casos esporádicos de cáncer de colon.
Ante sospecha de cáncer hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) si se cuenta con el recurso referir a centro especializado para realizar estudio genético:
- Detección de mutaciones: MSH2 y MLH1 por medio de inmunohistoquímica.
- Búsqueda de inestabilidad microsatélital (IMS).
Pruebas de detección.
Actualmente hay dos métodos disponibles para la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces de acuerdo al método utilizado:
- Basada en guayaco, la cual puede ser de alta y baja sensibilidad.
- Prueba inmunoquímica.
Se sugiere utilizar el más accesible y disponible.
Actualmente existe consenso en las guías publicadas en utilizar las pruebas de búsqueda de sangre oculta en heces como el método primario de detección en población de riesgo bajo.
Se recomienda para evitar resultados falsos positivos de la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco (Hemoccult SENSA, alta sensibilidad):
- Evitar los anti inflamatorios no esteroideos y ácido acetilsalicílico durante 7 días antes de la prueba.
- Evitar la carne roja (ternera, cordero e hígado) durante 3 días antes de la prueba y el día de la prueba.
- Evitar la vitamina C en exceso ( > 250 MG/día), no consumir durante 3 días antes de la prueba o el día de la prueba. La vitamina C interfiere con la reacción de la pseudoperoxidasa, resultando en una prueba falso negativo.
La prueba de inmunoquímica en heces detecta cáncer coló rectal y o pólipos que sangran periódicamente. Esta detecta sangre oculta en heces utilizando uno o más anticuerpos monoclonales.
Existe controversia por los resultados de diversos estudios que han comparado la prueba de inmunoquímica en heces contra la prueba de sangre oculta en heces con base a guayaco de alta sensibilidad, al no encontrar una diferencia significativa en la sensibilidad y especificidad entre los dos métodos como prueba de escrutinio.
Con resultado positivo de la prueba de búsqueda de sangre oculta con base a guayaco positiva o prueba de inmunoquímica en heces positiva, se debe evaluar la realización de una colonoscopia.
Cuadro clínico.
En los pacientes con cáncer de colon, los signos y síntomas identificados:
- Dolor abdominal.
- Cambio de hábitos intestinales.
- Pérdida de peso.
- En presencia de sangrado rectal: rectorragía, hematoquézia y/o melena.
- Un subgrupo de pacientes presenta anemia microcítica hipocrómica, sin etiología aparente.
Los síntomas y signos más comunes de cáncer o pólipos grandes:
- Sangrado rectal.
- Cambios persistentes en el hábito intestinal.
- Anemia.
Tumores más avanzados:
- Pérdida de peso.
- Nausea.
- Anorexia.
- Dolor abdominal.
Pruebas diagnósticas.
El estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de colon y los pólipos adenomatosos es la colonoscopía con toma de biopsia, para la confirmación histopatológica.
Este estudio invasivo, permite visualizar en forma directa toda la extensión del colon con un riesgo de perforación de 2 en 1000.
La sigmoidoscopia flexible detecta el cáncer coló rectal y los pólipos adenomatosos al nivel de inserción del endoscopio (entre 40 y 60 cm.)
Por consenso se ha determinado que la sigmoidoscopia flexible se realice cada 5 años independientemente del resultado de la prueba de búsqueda de sangre oculta. En población de riesgo bajo se recomienda su realización cada 5 años.
La frecuencia de perforación es de 1 en 10,000, con posibilidad de lesion sincrónica hasta en un 5%.
La colonoscopia se recomienda en todo individuo con:
- Riesgo bajo con prueba de búsqueda de sangre oculta en heces positiva cada 10 años.
- Riesgo intermedio y alto para cáncer coló rectal independientemente de la realización de prueba de búsqueda de sangre oculta en heces, el intervalo de su realización se debe determinar de acuerdo a cada caso.
Los grupos de alto riesgo de lesiones proximales pueden beneficiarse de la visualización de todo el colon con la colonoscopia en comparación con la sigmoidoscopia flexible.
Se sugiere efectuar colon por enema con doble contraste en:
- Individuos con riesgo bajo con sangre oculta en heces positiva en los cuales no se les pueda realizar colonoscopia o sigmoidoscopía.
- Riesgo intermedio y alto asintomáticos en los cuales no se les pueda realizar colonoscopia o sigmoidoscopía.
La colonoscopia virtual (TC) es un estudio radiológico que detecta pólipos adenomatosos y CCR. Permite una evaluación con mínima invasión de todo el colon con una precisión similar a la colonoscopia, sin requerir sedación. Su alcance es diagnóstico, sin realizar biopsia o polipectomia.
Se realiza cuando existe contraindicación para los procedimientos invasivos o no se tenga factibilidad para la colonoscopia y el colon por enema. La frecuencia de perforación es de 5 en 10,0000. Se recomienda realizar cada 5 años.
Se sugiere de acuerdo a la accesibilidad del recurso realizar las pruebas diagnósticas con estos intervalos:
- Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
- Enema de bario de doble contraste cada 5 años.
- Colonografía virtual de acuerdo a cada institución y caso particular.
- Colonoscopia cada 10 años.
Con información de: Detección Oportuna y Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto no Hereditario en Adultos en Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención, México: Secretaria de Salud; 2009.
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