Crisis hipertensivas
Se definen arbitrariamente como una elevación grave de la presión arterial, generalmente considerada con cifra diastólica mayor a 120 mmHg y sistólica mayor a 180 mmHg.
Se subdividen en emergencias y urgencias.
Las emergencias implican un estado de mayor gravedad y peor pronóstico por la presencia de daño agudo a un órgano blanco; ejemplos de éstas son la encefalopatía hipertensiva, crisis adrenal, infarto de miocardio, hemorragia subaracnoidea, evento isquémico cerebral, hipertensión perioperatoria, disección aórtica aguda, preeclampsia y eclampsia.
Se debe recomendar el abandono del tabaco, la reducción de peso, el abandono del consumo de alcohol, la realización de actividad física, reducción de la ingesta de sal y aumento en el consumo de frutas y verduras, con reducción de la ingesta de grasas saturadas.
Se recomienda el consumo mayor de 6 tazas de café al día, ya que reduce la mortalidad en 10% en hombres y 15% en mujeres.
Diagnóstico.
La historia clínica es breve, y se centra en la hipertensión diagnosticada previamente, incluyendo tiempo de evolución, gravedad y nivel de control.
El paciente con emergencia hipertensiva puede tener datos de falla cardíaca aguda, así como datos de isquemia miocárdica, desde un angor hemodinámico hasta llegar al infarto de miocardio.
El síntoma más común de la encefalopatía hipertensiva es la cefalea (75%). El diagnóstico de encefalopatía hipertensiva es de exclusión, que se establece sólo después de haber descartado otras lesiones, como EVC, hemorragia subaracnoidea y lesiones con efecto de masa.
Las alteraciones clínicas neurológicas asociadas a hipertensión crónica son, en general, focales (EVC lacunar o hemorragia de ganglios basales), a diferencia de las alteraciones asociadas a hipertensión aguda, las cuales son asociadas a disfunción cerebral difusa.
El daño renal agudo se sospecha en pacientes con elevación severa de la presión arterial, hematuria o empeoramiento de la función renal.
La exploración de fondo de ojo demuestra en la fase temprana del papiledema un sobrellenado de los lechos venosos, pérdida de la pulsación venosa, hiperemia del disco óptico y borrado de sus márgenes y de la fóvea.
Los signos tardíos son: elevación de la cabeza del nervio óptico y diseminación del edema a la retina circundante, asociado a infiltrados algodonosos.
Las hemorragias retinianas, microaneurismas y exudados algodonosos se asocian con 2 a 4 veces el riesgo de EVC.
La retinopatía hipertensiva duplica el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, y la presencia de cualquier lesión focal o estrechamiento de las arteriolas casi triplica el riesgo.
La presión arterial debe ser tomada cada 5 minutos en pacientes con crisis hipertensiva y valorar posteriormente su espaciamiento.
Estudios de laboratorio.
Los estudios iniciales recomendados incluyen biometría hemática completa, panel de bioquímica, análisis de orina, electrocardiograma y estudios de imagen, cuando proceda.
Se producen alteraciones electrolíticas, particularmente hipopotasemia, que refleja la activación de la aldosterona, en hasta 50% de los pacientes.
Cuando la evaluación clínica indica isquemia o hemorragia cerebrovascular, o si el paciente está en coma, se debe realizar inmediatamente una TAC o RM del encéfalo.
Tratamiento general.
La única manera de limitar el daño a órgano blanco es el adecuado control de las cifras de presión arterial, que implica el manejo farmacológico apropiado y una paulatina disminución de la presión arterial.
Los pacientes con elevaciones marcadas de presión arterial y lesión aguda de órganos diana (emergencia hipertensiva) requieren hospitalización y tratamiento parenteral. Si no existe lesión aguda en órganos diana (urgencia hipertensiva) no es precisa la hospitalización, pero deben recibir tratamiento antihipertensivo combinado.
Emergencia hipertensiva.
El objetivo inicial del tratamiento de las emergencias hipertensivas es la reducción controlada y progresiva de la presión arterial, con el objetivo de lograr la reducción de 20 a 25% de la presión arterial media durante un período de varios minutos hasta 1 hora.
El objetivo no es reducir la presión arterial hasta niveles normales.
El tratamiento con fármacos parenterales debe ser en una unidad de cuidados intensivos.
La administración de fármacos parenterales que se utilizan en las crisis hipertensivas son: nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, labetalol, esmolol, nicardipino, fentolamina, fenoldopam, entre otros.
El nitroprusiato de sodio es el agente de elección de las emergencias hipertensivas, hasta alcanzar la cifra tensional adecuada.
El nicardipino es útil en pacientes con arteriopatía coronaria e insuficiencia cardíaca sistólica.
Nicardipino y labetalol son particularmente efectivos en el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva.
Debido a las propiedades farmacocinéticas del esmolol, algunos autores consideran que es un bloqueadore beta-adrenérgico ideal para uso en pacientes en estado crítico.
La nitroglicerina es la droga de elección en crisis hipertensiva que curse concomitantemente con signos de isquemia miocárdica.
La fentolamina es un antagonista alfa-adrenérgico puro, utilizado para las emergencias hipertensivas inducidas por catecolaminas (por ejemplo, feocromocitoma o ingestión de tiramina en un paciente que está siendo tratado con un inhibidor de la monoaminooxidasa).
Urgencia hipertensiva.
También precisan atención médica, pero la presión arterial se puede reducir en 24 a 48 horas, de forma típica, en contexto ambulatorio con un seguimiento cuidadoso.
Pueden tratarse adecuadamente con cualquier antihipertensivo por vía oral, con inicio de acción relativamente rápido.
Se incluyen los diuréticos de asa, los beta bloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los agonistas de los receptores de angiotensina 2 y los antagonistas de calcio.
No se recomienda la utilización de nifedipino sublingual, debido a la respuesta imprevisible que se observa, así como por los informes sobre sus efectos adversos.
Tratamiento específico.
Encefalopatía hipertensiva.
Se define como presión arterial muy alta (diastólica mayor a 140 mmHg), con lesión vascular que se manifiesta especialmente en forma de hemorragias retinianas, exudados y edema de papila.
El nitroprusiato es el fármaco de elección para tratar la encefalopatía hipertensiva.
La furosemida es un importante coadyuvante en el tratamiento; sirve para mantener la natriuresis y, por tanto, acelera la recuperación de la encefalopatía y de la insuficiencia cardíaca congestiva, manteniendo la sensibilidad al antihipertensivo primario.
Eventos cerebrovasculares.
La disminución abrupta en la presión arterial después de un EVC isquémico puede llevar a un incremento del tamaño del infarto.
Si se utiliza fibrinolítico para el EVC agudo, la meta de presión arterial debe ser una presión sistólica menor a 185 mmHg y diastólica menor a 110 mmHg.
Si no se utiliza fibrinolítico, los antihipertensivos pueden ser retirados, a menos que la presión arterial media estimada sea mayor a 130 mmHg o la presión sistólica sea mayor a 220 mmHg.
Los fármacos que son fácilmente escalables, con inicio de acción inmediata, con mínimo efecto en los vasos sanguíneos cerebrales, y con baja probabilidad de producir descenso abrupto en la presión arterial, son los que deben ser utilizados, como:
Labetalol (IV) y enalapril (IV).
Hemorragia intracerebral y subaracnoidea.
Se recomienda la reducción de la presión sanguínea para mantener la presión arterial media a menos de 130 mmHg, en pacientes con un historial de hipertensión.
No hay un consenso en relación con el objetivo ni la rapidez recomendada de la reducción.
Infarto agudo de miocardio.
El aumento de las resistencias vasculares sistémicas incrementa el consumo miocárdico de oxígeno y el estrés parietal sistólico de la pared ventricular.
La nitroglicerina es un potente vasodilatador que reduce la precarga; aumenta el flujo sanguíneo coronario, a través de la dilatación de los vasos colaterales coronarios; suprime el vasoespasmo coronario, y disminuye las demandas de oxígeno. Las dosis más altas se requieren para producir vasodilatación arteriolar.
La nitroglicerina es el mejor agente en las crisis hipertensivas que se complican con la enfermedad de corazón isquémico y bypass coronario.
El nitroprusiato de sodio debe reservarse en situaciones de hipertensión refractaria a nitratos y beta bloqueadores, ya que condiciona el robo de la circulación coronaria en presencia de obstrucción aterotrombótica de la luz de la arteria responsable del infarto, condicionando mayor isquemia y extensión del infarto en evolución.
Edema agudo pulmonar y falla ventricular.
El tratamiento de elección en esta condición es con nitroprusiato de sodio y diuréticos de asa (furosemida y bumetanida), que reducen tanto la precarga como la poscarga.
Los nitratos i.v. son también efectivos si coexiste un fondo isquémico.
Escenarios comunes de las emergencias hipertensivas.
Disección de aorta.
El síntoma inicial más frecuente es dolor súbito e intenso, con sensación de que algo se desgarra o rompe dentro del cuerpo (más del 95%).
La mayor parte refieren dolor de inicio súbito y localizado en el tórax y espalda (en 70% de disecciones del cayado aórtico), o en la espalda y abdomen (50 a 65% de las disecciones de la aorta descendente).
La cirugía, por lo común, se realiza en las disecciones tipo A (afectan al cayado aórtico).
Las disecciones que afectan sólo a la aorta distal se tratan médicamente, salvo que haya una complicación isquémica crítica (por ejemplo, infarto intestinal).
La combinación de un agente antagonista adrenérgico y un vasodilatador es el tratamiento aceptado.
El esmolol y metoprolol son los antagonistas adrenérgicos de elección. El vasodilatador de elección es el nitroprusiato de sodio.
Pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.
En la enfermedad coronaria significativa se debe evitar la disminución de la presión arterial diastólica por debajo de 80 mmHg.
Las tiazidas y los IECA son fármacos de primera línea para el tratamiento de hipertensión en pacientes con enfermedad arterial coronaria, excepto en casos en los cuales los betabloqueadores están indicados por angina o control de arritmias.
Feocromocitoma.
El diagnóstico se establece con la cuantificación de catecolaminas séricas y sus metabolitos urinarios (metanefrinas).
El labetalol, un bloqueador adrenérgico tanto alfa como beta, se ha mostrado eficaz.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de las Crisis Hipertensivas en Adultos en los Tres Niveles de Atención. México: Secretaría de Salud; 21/Marzo/2013.
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