Asma en menores de 18 años de edad

Se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial, que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o madrugada.

Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia.

Factores de riesgo

• La exposición a humo de tabaco es uno de los desencadenantes de sibilancias y asma en niños y adultos jóvenes.
  • La exposición prenatal al humo de tabaco incrementa de 28 a 52% el riesgo de sibilancias durante la niñez y adolescencia.
  • Si la madre fuma, la exposición postnatal (tabaquismo pasivo) el riesgo de sibilancias sube a 70% en menores de 2 años.
• El antecedente materno de atopia y asma es uno de los factores de riesgo más importantes para asma.
• Antecedente personal de atopia.
• Infecciones por virus sincitial respiratorio (VSR), influenza y parainfluenza.
• Antecedente personal de bronquiolitis por VSR (doble riesgo).
• Exposición a niveles elevados de alérgenos (ácaros del polvo, cucarachas…)

Clínica

Se sospecha ante síntomas recurrentes de:

• Tos
• Dificultad respiratoria
• Sibilancias
  • La mitad de los lactantes con sibilancias recurrentes no desarrollan asma: el índice predictivo de asma (IPA) permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes o asma que tienen riesgo de desarrollar asma persistente en la edad escolar. El IPA se usa de la siguiente manera:
    • Niños con >3 episodios de sibilancias antes de los 3 años tendrán un riesgo elevado si tienen un 1 factor de riesgo mayor o 2 menores:
      • Mayores:
        • Dermatitis atópica en paciente
        • Historia de asma en alguno de los padres
      • Menores:
        • Rinitis alérgica
        • Sibilancias no relacionadas con resfriados
        • Eosinófilos en sangre periférica >4 %

During an asthma episode, inflamed airways react to environmental triggers such as smoke, dust, or pollen. The airways narrow and produce excess mucus, making it difficult to breathe. By Leandroidecba.

El diagnóstico de asma en menores de 5 años se basa en síntomas recurrentes matutinos o nocturnos (tos, sibilancias o dificultad respiratoria), a pesar de una examen clínico normal cuando está asintomático.

En lactantes y preescolares el patrón clínico más frecuente se presenta con episodios de tos y abundantes secreciones pulmonares (congestión del pecho), y en ocasiones sibilancias y dificultad respiratoria asociado habitualmente a infecciones de vías respiratorias superiores.

La gravedad del asma se establece al inicio, cuando el paciente no tiene tratamiento.

Según su gravedad se basa en:

• La frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos.
• Uso de agonistas B2 de acción corta.
• Interferencias con actividades diarias.
• La función pulmonar.

La gravedad según la función pulmonar se clasifica en (GINA 2012):

• Intermitente
  • Síntomas menos de una vez por semana
  • Exacerbaciones de corta duración
  • Síntomas nocturnos no más de dos veces al mes
  • FEV1 o PEF > 80% del valor predicho
  • Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%
• Leve persistente
  • Síntomas más de una vez por semana, pero menos de una vez al día
  • Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño
  • Síntomas nocturnos más de dos veces por mes
  • FEV1 o PEF > 80% del valor predicho
  • Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20% a 30%
• Moderado persistente
  • Síntomas diarios
  • Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño
  • Síntomas nocturnos más de una vez a la semana
  • Uso diario de B2 agonistas de acción corta inhalados
  • FEV1 o PEF 60 a 80% del valor predicho
  • Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%
• Grave persistente
  • Síntomas diarios
  • Exacerbaciones frecuentes
  • Síntomas diarios de asma nocturna
  • Limitación para actividades físicas
  • FEV1 o PEF < 60% del valor predicho
  • Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%

El diagnóstico se establece con la clínica y la demostración de obstrucción reversible en la espirometría después de aplicar broncodilatador. La normalidad en la espirometría no excluye el diagnóstico.

Una mejoría de 20% o más del flujo espiratorio máximo, tras broncodilatador inhalado, o una variación diurna-nocturna de más de 20% son sugestivas del diagnóstico de asma no controlada.

Tratamiento

Se prefiere la vía inhalada debido a que deposita mayor concentración del medicamento en la vía aérea. Cuando se emplean corticosteroides se recomienda enjuagar la boca después del uso para prevenir su absorción y evitar reacciones adversas locales (candidosis oral y disfonía).

Las opciones farmacológicas de tratamiento se dividen en:

• Medicamentos de rescate
  • Broncodilatadores inhalados de acción rápida y corta
    • Salbutamol, eventualmente en combinación con bromuro de ipratropio.
  • Si el paciente usa 10 o más inhalaciones por día de agonistas B2, implica que la exacerbación del asma es grave y tiene riesgo de ser fatal.
  • Los medicamentos de rescate sólo se usan durante una exacerbación y no a diario por tiempos prolongado.
• Medicamentos controladores
  • Cuando el paciente presenta síntomas más de 2 días por semana,  presenta síntomas nocturnos dos veces por mes, utiliza B2 agonistas de corta acción más de 2 veces por semana o presenta síntomas por ejercicio se requiere tratamiento regular con un controlador.
  • Se deben utilizar a diario por mínimo 3 meses.
  • Son:
    • Corticosteroides inhalados (primera elección)
    • Antileucotrienos (montelukast, eficaz para prevenir asma por ejercicio)
    • Teofilina
    • Corticosteroides vía oral
    • Anticuerpos anti-IgE

Para evaluar el grado de control del asma se puede emplear el Cuestionario para el Control del Asma (ACT).

Asthma. Obstruction of the lumen of the bronchiole by mucoid exudate, goblet cell metaplasia, epithelial basement membrane thickening and severe inflammation of bronchiole. By Yale Rosen.

La clasificación del asma según su nivel de control se establece con base en:

• La frecuencia de síntomas diurnos
• Despertares nocturnos
• Interferencia con actividades diarias
• Uso de agonistas B2 de acción corta
• Función pulmonar
• Exacerbaciones

De acuerdo a estos parámetros, la clasificación más útil es por nivel de control:

• Bien controlado
• Parcialmente controlado
• Mal controlado

Si el paciente utiliza salbutamol 2 veces por día o se termina en menos de 1 mes un dispositivo, debe reajustarse su tratamiento controlador.

Los pasos del tratamiento escalonado son

• Paso 1: el tratamiento de rescate de primera elección es con broncodilatador inhalado de acción rápida.
• Paso 2: En todas las edades se recomiendan dosis bajas de corticosteroide inhalado o antileucotrieno vía oral como monoterapia para el tratamiento de control (asma leve persistente).
• Paso 3:
  • En menores de 5 años de edad, no controlados con el paso 2, deberá incrementar la dosis del esteroide o como alternativa agregar el antileucotrieno a dosis baja de eteroide inhalado y valorar en cada caso la combinación de esteroide inhalado con B2 adrenérgico de acción prolongada, sólo en los pasos 3 al 5.
  • De 5 a 18 años, sin control con paso 2, éste se mejora al incrementar la dosis del corticosteroide a dosis media o agregando un B2 agonista de acción prolongada a la dosis baja del corticosteroide.
• Paso 4:
  • En menores de 5 años, no controlados previamente:
    • Corticosteroide más B2 agonista de acción prolongada
    • Alternativa: dosis media de corticosteroide inhalado con antileucotrieno y considerar un ciclo corto de esteroides sistémicos
  • De 5 a 18 años sin control en paso 3,:
    • Incrementar la dosis de corticosteroide inhalado (dosis media), más broncodilatador de acción prolongada
    • Alternativas:
      • Dosis media de corticosteroide más antileucotrieno
      • Dosis media de corticosteroide más teofilina
      • Considerar ciclo de esteroide sistémico
• Paso 5:
  • En menores de 5 años sin control con el paso 4, se incrementa la dosis de corticosteroide inhalado (dosis alta), más broncodilatador de acción prolongada, más antileucotrieno. Considerar ciclo de corticosteroide sistémico.
  • De 5 a 18 años, sin control en el paso 4, se incrementa la dosis de esteroide inhalado (dosis alta), más broncodilatador de acción prolongada, más antileucotrienos, más teofilina. Considerar corticosteroide sistémico diario a la dosis más baja posible que controle los síntomas. Considerar omalizumab en pacientes alérgicos.

Tabla: Tratamiento para el control del asma en menores de 18 años de edad.

El omalizumab es una opción en asma persistente moderada a grave, cuando dosis medias o altas de corticosteroide inhalado con B2 agonista de acción prolongada no logran un buen control del asma en niños de 6 a 18 años de edad, la adición de omalizumab mejora el control.

Los B2 agonistas de acción prolongada no deben ser empleados como monoterapia, siempre se usan en conjunto con corticosteroides inhalados.

Cuando el control se logra con la terapia combinada de corticosteroide inhalado más un agonista b2 de acción prolongada, se debe disminuir el esteroide al 50% hasta llegar a dosis bajas antes de suspender el controlador. Cuando el control se mantiene con la dosis más baja de corticosteroide inhalado, el broncodilatador de acción prolongada puede suspenderse.

Se deben mantener las dosis más bajas posibles de corticosteroides. El controlador se puede suspender si el paciente se mantiene con dosis bajas y libre de síntomas durante 1 año.

La inmunoterapia es el único tratamiento etiológico capaz de alterar la historia natural de la enfermedad en asma alérgica.

El tratamiento debe ser llevado por especialista a partir del paso 3.

Con información de: Diagnóstico y manejo del asma en menores de 18 años de edad en el primer y segundo nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 03/Octubre/2013.

 

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