Aborto espontáneo
Es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la 20° semana de gestación, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o expulsión del producto con peso menor a 500 gramos.
Se presenta en el 50 a 70% de los embarazos. La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación.
Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la implantación, 30% abortos preclínicos, 10% abortos clínicos y 30% nacen vivos.
Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrión son las causas más frecuentes de pérdida de la gestación. Alrededor del 30 a 50% de los abortos espontáneos son citogenéticamente anormales; las anormalidades en el cariotipo llegan a ser hasta de 50% a las 8-11 semanas de gestación y 30% a las 16-19 semanas de gestación.
Factores de riesgo.
La presencia de pólipos mayores de 2 cm puede asociarse con pérdida del embarazo.
La miomatosis uterina se ha relacionado al aborto por las siguientes razones:
- Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto.
- Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas.
- Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto.
Los miomas submucosos se asocian a pérdidas tempranas.
Los anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipinas se asocian a aborto, principalmente recurrente.
Evitar el embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como paterna.
Las anormalidades cromosómicas son responsables del 49% de abortos espontáneos. La mayoría de estas anormalidades son eventos aleatorios.
Toda mujer tiene al menos 3% de probabilidad de presentar un aborto espontáneo.
El consumo de alcohol, tabaco y cafeína se asocian a aborto.
Un índice de masa corporal mayor a 25 kg/m2 (sobrepreso) es factor de riesgo para aborto.
No se ha demostrado la relación del stress con el aborto.
No se ha demostrado que la utilización de marihuana incremente el riesgo de aborto.
La actividad sexual en embarazos normales no incrementa el riesgo de aborto.
Diagnóstico.
El ultrasonido transvaginal para confirmar el diagnóstico de aborto completo tiene un valor predictivo de 98%.
Las pruebas modernas basadas en anticuerpos monoclonales pueden detectar las gonadotropinas coriónicas en niveles de 25 UI/L, nivel que se alcanza a los 9 días posteriores a la concepción (día 23 a 28 del ciclo).
Debido a que la determinación de gonadotrofinas coriónicas humanas (hGC) en orina es muy estable y que sus concentraciones son semejantes a las de la sangre, la hGC en orina es un excelente marcador para la detección y evolución del embarazo temprano normal o anormal.
La progesterona sérica es útil cuando el ultrasonido sugiere embarazo de localización desconocida.
Pensar en la posibilidad de embarazo ectópico cuando el ultrasonido refiere útero vacío y el nivel de hCG es mayor a 1 800 mlU/mL (1,800 IU/L)
Tratamiento farmacológico.
Tiene mayor éxito (70 a 96%) cuando se prescribe en aborto incompleto y a dosis altas de misoprostol, 1,200 a 1,400 ugr.
En embarazos menores de 7 semanas, el régimen de Mefepristona 600 mg de dosis inicial, seguido de 800 ugr de Misoprostol oral 48 horas depués es efectivo para el aborto médico.
En mujeres con embarazo mayor de 9 semanas, el régimen de Mefepristona 200 mg oral y Misoprostol 800 ugr vaginal se asocia a un decremento en la tasa de continuación de embarazos.
El régimen de metotrexate y misoprostol es apropiado para el manejo del aborto sólo en embarazos mayores de 9 semanas. Debiendo esperar en promedio 4 semanas para tener aborto completo.
Debido a la teratogenicidad de los fármacos, es necesario informar a las pacientes que de continuar el embarazo es necesario la realización de tratamiento quirúrgico.
Se recomienda realizar el tratamiento médico en pacientes con menos de 10 semanas de gestación con aborto incompleto o diferido.
En la interrupción de embarazos mayores a 10 semanas, sea cual fuese la indicación, es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital, hasta que el feto y placenta hayan sido expulsados.
Se debe realizar ultrasonido entre los 7 y 14 días después del inicio del tratamiento farmacológico para valorar la total evacuación del contenido uterino.
En mujeres que hayan recibido misoprostol, la oxitocina no deberá iniciarse antes de 6 horas.
Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 a 72 horas.
Tratamiento quirúrgico.
El legrado uterino instrumental (LUI) debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento médico cuando el sangrado es abundante y persistente.
Las complicaciones más serias del LUI incluyen la perforación uterina, lesión cervical, trauma intraabdominal, síndrome de Asherman y hemorragia, con una morbilidad de 2.1% y mortalidad de 0.5/100,000.
Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos embarazos mayores de 9 semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas.
Son indicaciones para AMEU (aspiración endouterina):
- Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm y dilatación cervical igual o menor a 1 cm.
- Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
Son indicaciones para legrado uterino instrumental (LUI):
- Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm.
- Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
No existe evidencia suficiente para recomendar la profilaxis antibiótica de rutina previo tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo. Dependerá de la evaluación clínica particular. La GPC recomienda sin embargo aplicar profilaxis a todas las mujeres que serán sometidas a procedimiento quirúrgico.
En caso de sospecha de infección, la evacuación uterina se debe realizar después de 12 horas de iniciada la impregnación antibiótica.
Se recomienda el régimen antibiótico con doxiciclina 100 mg vía oral, una hora previa al procedimiento y 200 mg oral después de realizado el AMEU o LUI.
Aborto recurrente.
En 3 a 5% de pacientes con pérdida repetida de la gestación, uno de los padres presenta anormalidades cromosómicas estructurales. El tipo más común son alteraciones parenterales y translocaciones Robertsonianas.
En las pacientes con pérdida repetida de la gestación se debe realizar cariotipo de los padres.
Deben descartarse malformaciones uterinas, sobre todo en pérdidas durante semanas tardías del embarazo.
Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con más de 3 pérdidas o antecedentes de nacimientos pretérmino.
La diabetes mellitus controlada y la enfermedad tiroidea tratada no son factores de riesgo para pérdida repetida de la gestación.
Se deben realizar estudios inmunológicos para detección de anticuerpos antifosfolípidos. El tratamiento con dosis bajas de aspirina asociada a dosis bajas de heparina reducen la pérdida gestacional un 54% comparado con el uso de aspirina sola en pacientes con antecedente de aborto recurrente y portadoras de Síndrome Antifosfolípidos.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente , México: Secretaria de Salud; 2009
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