Hiperprolactinemia
Es la elevación persistente de prolactina mayor a 25 ng/ml en mujeres no embarazadas y a 20 ng/ml en el caso de los hombres. Es de origen fisiológico, farmacológico, patológico e idiopático.
La prolactina es una hormona de 199 aminoácidos y vida media de 50 minutos con niveles más bajos por la mañana y más altos durante la noche (sueño en fase no REM) y entre los meses de marzo y mayo. Se han descrito 4 isoformas, la monomérica con peso molecular de 23 kD, la glicosilada con p.m. de 25 kD, la dimérica o big PRL con peso de 50 kD y la polimérica o big-big PRL con peso de 200 kD (asociada a macroprolactinemia). La primera (monomérica) es la que tiene mayor bioactividad y la segunda la predominante en plasma.
Su función principal es preparar las mamas durante el embarazo e inducir lactancia, inhibe a la LH y FSH, por lo que mientras se lacta hay menos riesgo de embarazo.
Su síntesis y liberación se encuentra regulada por el hipotálamo mediante la dopamina (la dopamina inhibe la secreción de prolactina) que se une a las células lactotrofas en los receptores D2, por lo que una falla es ésta puede provocar hiperprolactinemia.
Clínica: se manifiesta en mujeres premenopáusicas como galactorrea, hipogonadismo y amenorrea con niveles > 100 ng/ml, oligomenorrea ante niveles moderados (51 – 75 ng/ml), y como fase lútea corta, disminución de la libido e infertilidad con niveles bajos (31 – 50 ng/ml).
En hombres la clínica es disfunción eréctil, oligospermia, azoospermia, disminución del vello corporal y de la consistencia testicular, con menor frecuencia aparecen ginecomastia y galactorrea.
Los macroadenomas (>1cm) producen además efecto de masa que deriva en cefalea (40%), disminución de la agudeza visual, defectos del campo visual (60%, más común la hemianopsia bitemporal), neuropatías craneales y convulsiones.
By National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service, NIH. [Public domain], via Wikimedia Commons
Etiología: Principales causas de hiperprolactinemia: Prolactinomas (56%), farmacológica (14%) y macroprolactinemia (9%). Aquí la GPC es algo muy confusa, en otros párrafos asegura que la causa más frecuente es la ingesta de fármacos sin poner un contexto claro.
Siempre hay que descartar embarazo el cual es la causa fisiológica más común, con un pico máximo de hasta 600 ng/ml durante el parto. La inducida por fármacos (neurolépticos, antidopaminérgicos) rara vez supera los 100-150 ng/ml. Lo que se asocian a niveles más altos son la risperidona, amisulprida y paliperidona.
La causa no tumoral (y no fisiológica) más común es la inducida por fármacos, cuando es asintomática no se recomienda tratamiento, si produce síntomas se sugiere suspender el fármaco o sustituirlo por otro, si esto no es posible considerar la administración de un agonista de dopamina (tx de tercera línea, puede exacerbar la psicosis).
El prolactinoma representa el 40% de tumores de la hipófisis, se presenta con más frecuencia en mujeres con una relación 10:1 entre los 20 y 50 años de edad, después de la cual el riesgo es similar para hombre y mujer. El 90% de los prolactinomas son microadenomas (<1 cm) y se observan más frecuentemente en mujeres mientras que los macroadenomas (>1 cm) se observan con mayor frecuencia en hombres y niños.
Los tumores con tamaño menor a 1 cm se asocian a valores menores de 200 ng/ml, entre 1 y 2 cm a valores entre 200 y 1,000 ng/ml y los mayores a 2 cm generalmente con valores por encima de 1,000 ng/ml aunque esto no es ley. Los últimos pueden dar lugar a un efecto gancho (falso negativo) al saturar el medio de diagnóstico por lo que se recomienda diluir la muestra.
Para cuantificar los niveles de prolactina se utiliza el análisis inmunorradiométrico (IRMA). El paciente debe estar en ayuno y para reducir el estrés por venopunción, que puede ocasionar una elevación de prolactina, se sugiere colocar un catéter, esperar 30 minutos y obtener la muestra.
El Gold Standar para la identificación de PRL monomérica y bioactiva es la cromatografía de filtración en gel (CGF) sin embargo es poco usada por su alto costo y poca disponibilidad.
Importante: Si el paciente presenta hiperprolactinemia asintomática o con datos vagos hay que realizar la prueba de precipitación con polietielenglicol (PEG) para detectar macroprolactinemia (por PRL big-big), la cual no requiere tratamiento ni estudios de imágen.
En cuanto a estudios de imagen (no en macroprolactinemia) la resonancia magnética es la técnica de elección.
Tratamiento: La carbegolina (es de primera elección, es un agonista de dopamina de acción prolongada, vida media de 68 horas, con afinidad y selectividad altas por el receptor D2) y la bromocriptina (vida media de 3.3 horas) son el tratamiento de primera línea para hiperprolactinemia y prolactinomas ya que reducen el tamaño del tumor y los síntomas asociados. La duración mínima del tratamiento es por un año.
En embarazadas con prolactinomas generalmente sólo se recomienda la vigilancia, si fuese necesario el tratamiento el medicamento de elección será la bromocriptina.
La cirugía transesfenoidal se reserva cuando el tumor es quístico, no responde a dosis altas de carbegolina o existe hemorragia intratumoral que produce efecto de masa o apoplejía.
Alrededor del 50% en general presentan recurrencia, pero con tratamiento no dan mayor problema.
Con información de: 1. Diagnóstico de Hiperprolactinemia. México: Secretaría de Salud; 2013. 2. Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de Hiperprolactinemia. México: Secretaría de Salud; 2013.
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