Úlceras por presión
Úlcera por presión en región sacra en paciente postrado. By ZoRrO0880.
La úlcera por presión es una lesión en la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la compresión producida por presión, fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven contra una superficie externa, generalmente cuando la compresión es prolongada o sostenida. Dicha compresión, reduce el flujo sanguíneo capilar de la piel y los tejidos subyacentes, produciendo isquemia, necrosis y la pérdida de la arquitectura tisular.
Hasta el 95% de los casos de úlceras por presión son prevenibles, el punto clave del tratamiento es la prevención mediante la valoración periódica de los pacientes con cuidado oportuno y sistemático de la integridad cutánea.
Clasificación.
Las úlceras por presión se clasifican en 4 categorías o estadios.
- Categoría I: Enrojecimiento que no palidece a la presión, la piel está intacta.
- Categoría II: Pérdida del espesor parcial de la piel o ampolla.
- Categoría III: Pérdida del grosor completo de la piel lográndose visualizar el tejido graso.
- Categoría IV: Pérdida completa del tejido hasta visualizar daño al músculo / hueso.
Factores de riesgo.
La compresión aplicada a la piel que sobrepasa la presión arteriolar de 32 mmhg, origina hipoxia, acumulación de productos de degradación metabólica y generación de radicales libres.
La presión que excede > 70 mmhg por 2 horas resulta en un daño celular irreversible.
En la formación de la úlceras por presión parece tener más importancia la continuidad en la presión que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas pero sólo durante cortos períodos de tiempo.
Los pacientes que se encuentran en decúbito supino o prono en un colchón “estándar” de hospital pueden generar presiones de 150 mmHg y al estar en posición sedente presiones hasta de 300 mmHg en las tuberosidades isquiáticas.
Cerca de cien factores de riesgo se han identificado en la literatura, siendo los más importantes:
- Inmovilidad.
- Malnutrición.
- Hipoperfusión.
- Pérdida de la sensibilidad.
Los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión los podemos clasificar como:
- Intrínsecos.
- Inmovilidad o movilidad limitada.
- Hospitalización prolongada.
- Deterioro del estado de alerta.
- Enfermedades neuro-degenerativas.
- Comorbilidades (diabetes, EPOC, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal).
- Hipotensión.
- Cáncer.
- Fractura de cadera.
- Malnutrición o restricciones dietéticas.
- Edentulia o mala salud bucal.
- Fármacos que deprimen el sistema nervioso central.
- Depresión.
- Incontinencia urinaria o fecal.
- Envejecimiento general y cutáneo.
- Extrínsecos.
- Presión.
- Fricción.
- Cizallamiento.
- Humedad.
- Reblandece la piel disminuyendo su resistencia e incrementa 5 veces el riesgo de presentar erosión y ulceración.
Se recomienda utilizar la escala de Braden para identificar pacientes en riesgo de desarrollar úlceras por presión debido a su mayor difusión y fácil empleo, utiliza 6 subescalas:
- Percepción sensorial.
- Actividad.
- Movilidad.
- Humedad.
- Nutrición.
- Fricción y cizallamiento.
La puntuación de la escala de Braden va de 6 a 23 puntos. La graduación del riesgo de úlceras es el siguiente:
- 17 a 23. Riesgo mínimo o sin riesgo de úlceras por presión.
- 15 a 16. Riesgo leve.
- 13 a 14. Riesgo moderado.
- 6 a 12. Riesgo alto.
La nutrición e hidratación desempeña un papel importante en la preservación de la integridad de la piel y la viabilidad del tejido, favorece además al proceso de reparación para la curación de las úlceras por presión.
Se debe determinar el peso en cada paciente para identificar pérdida significativa definida como ≥ 5% en 30 días o ≥ 10% en 6 meses.
Proporcionar 30 a 35 Kcal/kg y de 1.25 a 1.5 gr de proteínas/kg de peso en adultos con riesgo o presencia de úlceras por presión que han sido evaluados con riesgo de malnutrición.
Cuidados.
Los cuidados generales recomendados son:
- Alivio de la presión sobre los tejidos ulcerados.
- Prevención de aparición de nuevas lesiones.
- Soporte nutricional.
- Manejo adecuado del dolor.
- Valoración psico-social.
- Valoración cognoscitiva.
- Educación del cuidador principal y el paciente.
Cuidados locales de la lesión son:
- Limpieza de la úlcera.
- Mantenimiento de la higiene del lecho ulcerado.
- Desbridamiento.
- Tratamiento de la infección en la úlcera.
Infección.
Se identifican 4 tipos de interacciones bacterianas y úlceras por presión:
- Contaminación: bacterias presentes en el lecho de la herida pero sin replicación activa.
- Colonización: replicación activa de bacterias pero sin daño en el tejido del huésped.
- Colonización crítica: Replicación de bacterias que enlentece la cicatrización de la herida.
- Infección: replicación activa de bacterias con invasión a tejidos profundos de la úlcera que evocan una respuesta inmune local y/o sistémica.
Para realizar un adecuado tratamiento de la úlcera por presión infectada se debe clasificar en:
- Infección superficial: la infección se extiende a tejidos blandos adyacentes y subyacentes, se caracteriza por una úlcera que no sana pero no hay signos sistémicos de infección.
- Infección profunda: incluye infección local complicada con celulitis, fascitis, osteomielitis, bacteriemia o sepsis.
En la infección superficial se recomienda el uso de agentes antimicrobianos tópicos no citotóxicos, estos agentes reducen la cantidad de colonias bacterianas sin dañar el tejido e incluyen:
- Sulfadiazina de plata al 1% en crema.
- Propylene Glycol.
En infección superficial se recomienda evitar en lo posible agentes antisépticos citotóxicos para los fibroblastos y otras células inmunitarias ya que retrasan la curación, tales como:
- Peróxido de hidrógeno: totalmente contraindicado en úlcera por presión categoría III, IV debido al riesgo de enfisema y embolo de gas.
- Clorhexidina: tóxico en cualquier concentración. Utilizarlo con precaución y el menor tiempo posible.
- Compuestos a base de yodo: contraindicados en paciente con disfunción renal, enfermedad tiroidea o alergia al yodo. Se puede utilizar si no existe otro recurso.
- Hipoclorito de sodio (Solución de Dankin): citotóxico en cualquier concentración, se puede utilizar a concentraciones del 0.025% por períodos de tiempo corto y solo cuando no existe otra opción disponible.
- Ácido acético (vinagre): se puede utilizar, sin embargo hay riesgo de acidosis metabólica cuando se utiliza por largos períodos de tiempo o en áreas extensas.
En la infección superficial solo se recomienda usar antibióticos tópicos en úlceras por presión que no sanan y existe evidencia clínica de infección, o en donde se ha confirmado infección. No existe una recomendación sobre cuál antibiótico usar.
Se debe ofrecer tratamiento antibiótico sistémico en aquellos pacientes con úlceras por presión categoría II, III y IV donde los signos de infección profunda involucren la presencia celulitis y/o osteomielitis o bien exista evidencia de sepsis.
Desbridamiento.
Existen diversos tipos de desbridamiento de las úlceras por presión y se pueden clasificar en:
- Mecánicos.
- Autolíticos.
- Quirúrgicas.
- Desbridamiento por métodos biológicos (larvas).
Para los cuidados en domicilio, una opción económica para desbridamiento autolítico es el uso de miel de abeja en úlceras en categoría III y IV infectadas aplicando 20ml por cada 10 cm2 de lesión con recambios de los apósitos cuando la miel sea diluida por el exudado.
Se contraindica el uso de miel de abeja en los siguientes casos: presencia de úlceras por presión en etapa no determinada que contengan lecho o escaras secas, alergia conocida a la miel o al veneno de abeja, dolor intenso con la aplicación de la miel.
Son indicaciones para desbridamiento quirúrgico:
- Cuando las técnicas de limpieza y de desbridamiento menos cruentas no generan respuesta favorable.
- Cuando exista una clara delimitación del tejido necrótico o desvitalizado del resto del tejido sano.
- Proceso infeccioso con repercusión sistémica (sepsis).
- Complicaciones infecciosas locales (Abscesos, fístulas, osteomielitis o fascitis).
Pronóstico.
Curación a los 6 meses con los siguientes porcentajes de acuerdo a la clase de úlcera:
- 70% úlceras categoría II.
- 50% úlceras categoría III.
- 30% úlceras categoría IV y de estas el 77% sanó a los 2 años.
La escala de PUSH en conjunto con el sistema de clasificación de National Pressure Advisor Panel (NPUAP) es la herramienta más aplicada en la actualidad para evaluar la mejoría de la úlcera, fue creada en 1996 por el NPUAP incorporando tres características de la úlcera:
- Tamaño.
- Cantidad de exudado.
- Tipo de tejido.
La escala de PUSH describe la característica de la úlcera de y se utiliza el siguiente puntaje:
- 0 puntos. Cerrada: herida completamente cubierta de epitelio.
- 1 punto. Tejido epitelial: tejido rosado brillante que crece en los bordes de la úlcera o en el lecho de la misma.
- 2 puntos. Tejido de granulación: tejido rosado y húmedo con apariencia granular.
- 3 puntos. Esfacelos: tejido fibroso de color amarillento o blanco que se adhiere al lecho de la úlcera.
- 4 puntos: Tejido necrótico: tejido muerto, negruzco que NPUAP, se adhiere fuertemente al lecho de la úlcera o a los bordes.
Los pacientes con úlceras por presión tienen dos a tres veces más posibilidades de morir que aquellos sin ulceras por presión.
Con información de: Prevención, Diagnóstico y Manejo de las Úlceras por Presión. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 de diciembre de 2015.
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