Sepsis materna
Photomicrograph of Streptococcus pyogenes bacteria, 900x Mag. By CDC.
Representa la tercera causa de muerte materna en el mundo posterior a la hemorragia obstétrica y las enfermedades hipertensivas del embarazo.
Las principales causas de sepsis materna pueden clasificarse en infecciones relacionadas con el embarazo, infecciones sin relación con el embarazo o infecciones nosocomiales. De entre estas patologías, las causas más frecuentes en el embarazo son la pielonefritis y corioamnioitis, mientras que en el puerperio se incluyen las infecciones del tracto genital y la endometritis.
Los principales agentes infecciosos responsables de la sepsis materna son Streptococcus del grupo A (pyogenes), Escherichia coli y Staphylococcus aureus.
Factores de riesgo.
Los principales factores de riesgo anteparto para sepsis materna son:
- Anemia,
- Edad mayor de 35 años,
- Obesidad,
- Falta de control prenatal,
- Desnutrición,
- Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos,
- Primigesta,
- Enfermedades preexistentes,
- Antecedente de cesárea previa,
- Antecedente de pielonefritis,
- Cesárea sin trabajo de parto, y
- Antecedente de fiebre o de uso de antibióticos dos semanas previas a la evaluación médica.
Las complicaciones asociadas al nacimiento, consideradas como factores de riesgo para sepsis materna son:
- Desgarros perineales mayores de segundo grado,
- Desgarro de ángulo de histerorrafía,
- Dificultad para la extracción fetal,
- Lesión vesical o ureteral,
- Perforación intestinal o necesidad de revisión manual de cavidad uterina.
Los factores de riesgo intraparto para sepsis materna son:
- Ruptura prolongada de membranas,
- Realizar más de cinco tactos vaginales, y
- Parto instrumentado.
Los principales factores obstétricos de riesgo asociados a la presencia de choque séptico son:
- Antecedente de preeclampsia,
- Hipertensión arterial crónica,
- Embarazo múltiple, y
- Hemorragia postparto.
Los principales factores de riesgo que se asocian a muerte materna por sepsis y choque séptico son:
- Ausencia de tratamiento antibiótico,
- Enfermedades concomitantes,
- Anemia, e
- Inmunosupresión.
La cesárea no programada (de urgencia) es el factor de riesgo independiente más importante para sepsis materna.
Diagnóstico.
La presunción de sepsis, en la población general, debe establecerse desde el primer contacto con el paciente para lo cual puede emplearse la escala abreviada de SOFA (puntaje rápido para la evaluación de la falla orgánica), también llamada quick-SOFA, en donde la presencia de dos o tres de estos criterios se consideran sugestivos de sepsis:
- Presión arterial sistólica igual o menor de 100 mmHg.
- Frecuencia respiratoria igual o mayor de 22/minuto.
- Estado mental alterado (escala de Glasgow igual o menor de 13 puntos).
Emplear la escala de qSOFA tiene una mayor precisión diagnóstica en comparación con el empleo de los criterios tradicionales del SIRS.
En la población general, cuando se establece la sospecha de sepsis al emplear la escala quick-SOFA, se evaluará la disfunción orgánica mediante la escala de SOFA.
La escala SOFA no ha sido validada en la mujer gestante o puérpera, por lo que la evaluación del daño a órgano blanco puede realizarse con la escala omSOFA (secuencia para la evaluación de la falla orgánica modificada en obstetricia), la cual está adaptada en relación a los cambios fisiológicos del embarazo.
Un puntaje igual o mayor de 2 puntos es diagnóstico de disfunción orgánica y si hay evidencia de proceso infeccioso, entonces se confirma el diagnóstico de sepsis materna.
El diagnóstico de choque séptico, en la población general y en las mujeres embarazadas, se establece al presentarse:
- Criterios clínicos de sepsis.
- Hipotensión persistente, a pesar de una reanimación hídrica adecuada, requiriendo el uso de vasopresores para mantener la presión arterial media igual o mayor a 65 mmHg.
- Niveles de ácido láctico mayores de 2 mmol/L (18 mg/dl).
Tratamiento.
Se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico intravenoso empírico en cuanto se establezca la sospecha de sepsis o choque séptico en el plazo máximo de una hora.
En pacientes con sepsis y choque séptico, se recomienda el uso de soluciones cristaloides para la rehidratación inicial y posterior.
Se recomienda la profilaxis farmacológica para tromboembolismo, con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, en ausencia de contraindicaciones para su uso.
En pacientes con choque séptico que requieran vasopresores, se recomienda mantener una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg.
En caso de ser necesario, se recomienda el uso de norepinefrina como el vasopresor de elección.
Se recomienda la administración de transfusión de concentrados globulares cuando la concentración de hemoglobina sea menor de 7.0 g/dl, en ausencia de hemorragia aguda o hipoxemia grave.
Se recomienda la administración de insulina cuando los niveles de glucemia consecutivos sean mayores de 180 mg/dl.
Prevención.
No hay evidencia suficiente que permita recomendar el afeitado perineal previo al parto vaginal.
Dado que no se encuentra evidencia que apoye o rechace el uso de la exploración vaginal de rutina durante el trabajo de parto, se puede considerar la realización de tacto vaginal cada cuatro horas, durante el primer periodo del trabajo de parto.
Se recomienda la administración rutinaria de antibiótico en mujeres con desgarros perineales de tercer y cuarto grado.
Se recomienda la administración rutinaria de antibiótico profiláctico en mujeres que serán sometidas a cesárea, ya sea electiva o de urgencia.
Se recomienda que la profilaxis antibiótica para la cesárea sea una sola dosis de una cefalosporina de primera o segunda generación, o una penicilina.
Se recomienda la administración de transfusión de concentrados globulares cuando la concentración de hemoglobina sea menor de 7.0 g/dl, en ausencia de hemorragia aguda o hipoxemia grave.
Se recomienda la administración de insulina cuando los niveles de glucemia consecutivos sean mayores de 180 mg/dl.
Con información de: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018.
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).
