Quiste y absceso de glándula de Bartholin
Bartholin’s cyst of the right side. By Medimage.
Los quistes y abscesos de la glándula de bartholin, son problemas comunes de la mujer en edad reproductiva. Cerca del 2% de las mujeres desarrollarán quistes o abscesos de esta glándula.
Las manifestaciones clínicas de la forma abscedad son características consideradas las más relevantes las siguientes:
- Tumoración vulvar generalmente localizada a nivel de la horquilla o más específicamente como a las 4 del reloj.
- Dolor local que aumenta al caminar o al estar sentado.
- Aumento de la temperatura local.
- Dispareunia (dolor en la relación sexual).
- Leucorrea en casos de infecciones de transmisión sexual.
La forma quística no infecciosa esta caracterizada por tumoración localizada como a las 4 del reloj generalmente son asintomáticos, y en ocasiones pueden encontrarse como un hallazgo durante la toma de papanicolau o alguna otra exploración ginecológica.
Los gérmenes aerobios más frecuentes son: E. coli (más frecuente), N. gonorrhoeae (presente en un tercio de los quistes), E. fecalis, E. aureus, P. aeruginosa, C. trachomatis, Haemofilus, Klebsiella.
Dentro de los anaerobios están: Bacteroides fragilis (más frecuente), Peptoestreptococcus, Fusobacterium, Pravotella, Finagoldia, Clostridium perfringes
En los cultivos de secreción vaginal con bartholinitis se han aislado tanto microrganismo aerobios como anaerobios habiendo casos polimicrobianos en un 50%.
Fisiopatología.
En la fisiopatología de los procesos infecciosos o quísticos benignos de la glándula de bartholin se reconocen los siguientes factores:
- Características anatómicas de la glándula (Congénito).
- Procesos obstructivos del tipo inflamatorio o infeccioso con acumulación.
- Antecedentes quirúrgicos(Vestibulectomia, vulvectomia, colpoplastias, punciones repetidas, trauma vulvar.
Características anatómicas:
La Glándulas de Bartholino, situadas en el tercio inferior del vestíbulo miden ±1 cm, no son palpables excepto si existe enfermedad o infección, su función es secretar sustancia lubricante en la actividad sexual, están localizadas entre las 4 y 8 del reloj, estando el meato en la zona séptica con flora mixta y abundante compuesta por estreptococo, estafilococos, E.Coli, proteus por su cercanía con las vías urinarias bajas y el recto los gérmenes de estas áreas pueden localizarse en estas glándulas.
En la infancia la patología de la glándula no se presentan en forma común debido a que las glándulas de Bartholin no son funcionales.
Diagnóstico.
La infección de la glándula de bartholin se puede manifestar con alguna/o algunas de las siguientes características:
- Tumoración vulvar generalmente localizada a nivel de la horquilla o como alas 4 del reloj.
- Dolor local que aumenta al caminar o al estar sentado.
- Aumento de la temperatura local.
- Dispareunia (dolor en la relación sexual).
- Leucorrea en casos de infecciones de transmisión sexual.
El diagnóstico es clínico, a través de una historia clínica y exploración física ginecológica directa de la tumoración, que generalmente es unilateral y suele acompañarse de aumento de volumen y o dolor a la palpación.
El aumento del tamaño de la glándula, acompañada de nodularidad glandular debe hacernos pensar en la posibilidad de un carcinoma asociado, sobre todo en mujeres mayores de 40 años.
El cáncer de la glándula de Bartholin, se presentan aproximadamente a los 61 años, existiendo reportes en edades de 32 años. La incidencia de cáncer de la glándula de Bartholin es de 0.0023 por 100 000 mujeres/ año en premenopáusicas y de 0.114 por 1000 mujeres/año en mujeres posmenopáusicas.
En pacientes con absceso de glándula de Bartholin sin diagnóstico y tratamiento oportuno tiene la probabilidad de evolucionar a casos más severos como la fascitis necrozante.
Pruebas diagnósticas.
Las pruebas diagnósticas complementarias en las enfermedades de la Glándula de bartholin son:
- Frotis y cultivos específicos.
- Biopsia.
La tinción de Gram es una técnica rápida y aceptablemente sensible como el cultivo, el gonococo aparece como cocos gramnegativos ovales, arriñonados y en pareja intra y extracelularmente.
La técnica para toma de Exudado de la glándula de Bartholin será de acuerdo a el estadio de la patología, siendo lo aceptado:
- En estadios tempranos de la infección: Se tomaran con una torunda estéril en la glándula de Bartholin que se introducirá en un medio de transporte para cultivo de N. gonorrhoeae, luego se utilizará otra torunda estéril para detección de C. trachomatis. Otra tercera torunda estéril con medio de transporte para el resto de patógenos (levaduras, etc). También se deben realizar toma adicional para medios de cultivo de tricomonas y micoplasmas.
- En estadios tardíos de la infección (absceso): Es preferible la aspiración con aguja y jeringa que se enviará al laboratorio para la búsqueda de los diferentes microrganismos implicados. Antes de la toma preparar piel con solución de Cloruro de sodio (NaCl) 0,85% (no utilizar alcohol en mucosas).
Tratamiento.
El tratamiento en las enfermedades benignas de Glándula de Bartholin es:
- Médico.
- Quirúrgico:
- Conservador
- Radical
Tratamiento médico.
Cuando se identifica el proceso infeccioso se debe usar de primera elección antibióticos de amplio espectro, además de antinflamatorios (Diclofenaco), analgésicos (paracetamol o ácido acetil salicílico) seguido de drenaje o marzupialización quirúrgica de la lesión cuando se presenta la forma de absceso.
Para el tratamiento anti-inflamatorio es recomendable además:
- Baños de asiento.
- Compresas calientes.
- Analgésicos.
- Antibióticos.
Los antibióticos recomendados en infección de la glándula de bartholin son:
- Penicilina.
- Amoxicilina sola o con ácido clavulánico.
- Dicloxacilina.
- Clindamicina (en alérgicos a la penicilina).
- Metronidazol.
- Cefalosporinas o quinolonas.
- Clindamicina sola o en casos graves o falta de repuesta se aconseja asociarla a gentamicina o a metronidazol.
- Cipofloxacina.
En caso de identificar al gonococo se puede elegir el tratamiento con: Ceftriaxona, Ciprofloxacina, Azitromicina o Doxiciclina.
En casos de infecciones bacterianas, es recomendable informar a las parejas sexuales y tratarlas, con fines de que la enfermedad no perista ni se extienda.
Tratamiento médico quirúrgico conservador.
Pueden realizarse bajo anestesia local, se toman en promedio de 15 -20 minutos, y generalmente su curación tarda alrededor de dos semanas durante las cuales también se pueden observar las complicaciones en caso de presentarlas.
Para el manejo de abscesos de la glándula de bartholin se recomienda el tratamiento médico farmacológico seguido del drenaje si se encuentra absceso localizado, pudiendo ser realizado a través de las siguientes técnicas:
- Incisión-Drenaje.
- Marzupialización.
- Fistulización o colocación del catéter.
- Aspiración con aguja.
- Escleroterapia con alcohol.
- Uso de nitrato de plata.
- Uso de bióxido de carbono.
Ante la presencia de absceso de glándula de bartholin se debe drenar e indicar antibioticoterapia.
Drenaje simple.
En los abscesos de primera vez, se sugiere tratamiento médico conservador con drenaje del absceso, ya sea con punción o con bisturí.
La incisión sola de la glándula puede mejorar temporalmente el cuadro clínico, en algunos casos se vuelve a obstruir y recidivar.
Aspiración con aguja.
El drenaje-incisión no debe de ser un tratamiento de primera elección debido que presenta una recidiva muy alta.
Si la paciente esta en la peri o posmenopausia, además del drenaje o marsupialización, debe considerarse la posibilidad de biopsia selectiva de la glándula.
La tasa de recurrencia de la aspiración con aguja va del 0-38% a los seis meses de tratamiento comparado con la escleroterapia, asociándose con una frecuencia de recurrencia de hasta dos veces más.
Esta técnica presenta la mayor recurrencia.
Marzupialización.
Esta técnica se utiliza en los quistes del conducto excretor o en las formas crónicas de bartholinitis, clásicamente no se realiza rutinariamente en cuadros agudos de primera vez, sin embargo algunos autores si lo recomiendan.
En un metanálisis de estudios clínicos no controlados (ECA) con fines de analizar la recurrencia de diversas técnicas quirúrgicas terapéuticas de absceso de glándula de bartholin la Marzupialización fue la que menos recidiva presentó como tratamiento conservador.
Escleroterapia con alcohol.
Durante la escleroterapia con alcohol, se utiliza una aguja para drenarel quiste posteriormente se llena la cavidad con alcohol líquido al 70%, dejándolo en su interior durante cinco minutos y después de drena.
La tasa de recurrencia fue del 8-10% a los siete meses.
Nitrato de Plata.
El nitrato de plata es utilizado en medicina, para cauterizar (quemar) los extremos de los vasos sanguíneos sangrantes, en la ablación de la glándula de bartholin, se aplica en forma de palo sólido de 0.5cm de ancho por 0.5 cm de largo, el cual requiere para su aplicación una incisión o corte en los tejidos en donde se aplicará durante 2 a 3 días drenando previamente el contenido de la glándula, pudiendo desprenderse la cavidad de la glándula y la pieza del inserto.
La recurrencia de la ablación con nitrato de plata se observó en un 4% después de dos meses de tratamiento, siendo menor que la escleroterapia con alcohol.
Bióxido de carbono láser.
Este procedimiento implica la aplicación de láser con diversos fines, siendo los más utilizados los siguientes:
- Crear una abertura en la glándula para drenar el contenido de la glándula.
- Eliminar la glándula.
La recurrencia con esta técnica se reporta en un 2%
Fistulización con inserción de catéter balón (catéter de Word).
Tiene como fin la fistulización de la glándula, para que tenga drenaje la producción de líquido intraglandular, y así evitar su acumulación a futuro es un procedimiento sencillo, rápido y poco invasivo, a falta del catéter de Word puede utilizarse una sonda de Foley No. 10.
Con este método los resultados se observa la curación en promedio tres semanas.
Algunos autores le aconsejan como tratamiento quirúrgico de primera elección.
La recurrencia en forma general de estos procedimientos conservadores se reporta en cerca de 20%.
Tratamiento quirúrgico radical.
Consiste en efectuar la extracción completa de la glándula y su conducto excretor, pudiendo llevarse a cabo en promedio hasta una hora.
Se realiza cuando la formación quística ha sustituido a la glándula de bartholin.
Sus indicaciones son las mismas que las de marzupialización y en casos de:
- Presencia de quiste localizado.
- En sospecha de neoplasia principalmente en las mujeres menopáusicas.
La Bartholinectomia esta indicada en la forma quística sin infección aguda.
La tasa de recurrencia se encontró que fue del 0 a 3%.
La extirpación de la glándula de Bartholin no afecta en la respuesta sexual.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de Quiste y Absceso de la Glándula de Bartholin en los tres niveles de Atención. México: Secretaría de Salud, 2010.
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