Primera crisis convulsiva
Nude woman sitting with artificially induced convulsions. By Muybridge, Eadweard, 1830-1904.
Las crisis convulsivas o epilépticas son descargas eléctricas neuronales anormales que tiene manifestaciones clínicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos clínicos y que se presentan de maneras no provocadas y únicas.
El riesgo de presentar una crisis convulsiva no provocada es alrededor de 10% en la población general, y una segunda crisis no provocada cerca de 45% en edad pediátrica.
Factores de riesgo.
La tasa más alta de convulsiones se registra en el grupo etario de pacientes entre 1 y 5 años de edad (15/1,000 pacientes), principalmente son crisis convulsivas febriles.
Entre 2 y 5% de niños experimentan al menos una crisis febril antes de los 5 años, siendo el tipo de crisis más frecuente en este grupo de pacientes.
Identificar los posibles factores precipitantes de crisis, como: fiebre, enfermedad sistémica concomitante o infección, historia de enfermedad neurológica previa, trauma, posible ingestión de medicamentos o tóxicos, inmunización reciente, o bien historia familiar de crisis convulsivas.
La deprivación del sueño produce incremento en la activación de descargas paroxísticas epilépticas en personas con epilepsia establecida o con alta sospecha de epilepsia.
Diagnóstico.
Clínico.
El diagnóstico de epilepsia es fundamentalmente, clínico.
Se recomienda realizar triage al paciente que acuda al servicio de urgencias, cuyo motivo de atención es crisis convulsivas de primera vez.
Los factores de riesgo para realizar subtriage en la persona con crisis convulsivas son:
- Edad menor a 3 meses.
- La presentación clínica del problema.
- Comorbilidades asociadas.
- Ser referido por otro médico especialista u otro nivel de atención.
- Acudir al servicio de urgencias durante la tarde o noche.
Es fundamental la aportación de la persona que sufre la crisis convulsiva y de quien presencia el episodio para describir los síntomas y su cronología.
Las crisis convulsivas sintomáticas se clasifican según la relación temporal, en dos tipos: agudas y remotas.
Diagnóstico diferencial.
Aproximadamente, 20 a 30% de pacientes que acuden por crisis convulsiva de primera vez, son eventos paroxísticos no epilépticos.
Estos se clasifican en:
- Psicógenos.
- Paroxísticos motores.
- Paroxísticos del sueño.
- Paroxísticos por hipoxia o anoxia.
- Misceláneos.
Alrededor del 50% de los casos son de naturaleza orgánica y fisiológica, y el resto de los eventos, pseudocrisis.
El desorden conversio es la etiología más común en adolescentes.
Pruebas diagnósticas.
En la persona que se ha recuperado en forma completa de un primer evento convulsivo no son necesarios los estudios de laboratorio, a menos de que existan datos específicos que justifiquen la realización de los mismos.
No muestran utilidad la determinación de glucosa, electrolitos séricos o estudios de toxicología en pacientes que presentan su primera crisis convulsiva.
Se recomienda realizar citometría hemática, determinación sérica de glucosa y sodio en personas con crisis convulsiva de primera vez cuando en forma concomitante a la convulsión existe:
- Vómito.
- Diarrea.
- Deshidratación.
- Afectación progresiva o persistente del estado de conciencia.
Ante una crisis convulsiva de primera vez, no es útil la realización de estudios de líquido cefalorraquídeo.
Se recomienda realizar punción lumbar, exclusivamente, en el caso de sospecha de infección del sistema nervioso central.
Se recomienda realizar examen toxicológico en caso de sospecha de abuso de sustancias psicoactivas o exposición a tóxicos específicos.
Exámenes de gabinete.
El electroencefalograma (EEG) es útil como método de diagnóstico y su sensibilidad mejora cuando se efectúa en sueño y tras desvelo.
Es útil para:
- Confirmar el diagnóstico de epilepsia.
- Determinar el tipo de epilepsia y de síndrome epiléptico en función de la clínica, DEI y actividad ictal.
- Valorar el riesgo de recurrencia de crisis epilépticas.
- Apoyar las desiciones terapéuticas y la suspensión de las mismas.
Se recomienda realizar un EEG en quienes han presentado una crisis convulsiva de primera vez no provocada, para establecer un diagnóstico temprano.
Un estudio reportó que es de mayor utilidad realizar un estudio de imagen (Tomografía Computada, TC o Resonancia Magnética, RM) en aquellos pacientes pediátricos que hayan presentado una crisis convulsiva de primera vez que sean menores de 2 años, o que hayan tenido crisis focales o de larga duración.
Se recomienda realizar EEG en vigilia o sueño, con desvelo y fotoestimulación; que tenga una duración de 25 a 35 min., y se realice con la siguiente estimulación:
- Apertura y cierre ocular.
- Hiperventilación (3-4 min.).
- Estimulación fótica intermitente a diferente frecuencia.
- Estimulación sonora.
Para establecer diagnóstico diferencial entre los trastornos del sueño y las crisis convulsivas, se recomienda efectuar polisomnografía (EEG de sueño con monitorización, simultánea, de movimientos oculares, electrocardiograma, esfuerzo respiratorio y movilidad tóracica).
La resonancia magnética constituye la modalidad de elección, entre los estudios de imagen para detectar trastornos estructurales y tiene mejor sensibilidad y especificidad que la TAC. Sin embargo se recomienda evitar la realización rutinaria de estudios de imágen ante crisis convulsiva no provocada de primera vez.
Se recomienda realizar un estudio de neuroimágen (RM, de primera elección; o TC) al paciente con una primera crisis convulsiva, en el cual coexista alguna de las siguientes situaciones:
- Crisis convulsivas focales.
- Persistencia de estado mental alterado.
- Traumatismo craneal reciente.
- Cáncer.
- Infección por VIH.
Optar por la TC en pacientes con las siguientes situaciones:
- Condición clínica de urgencia (TCE).
- Contraindicación para el uso de la RM.
- No se cuenta con recursos para la realización de la RM.
- Persona que no se recupera del estado postictal, después de una hora de la CC.
Tratamiento.
En fase ictal.
Durante los primeros 5 minutos de la fase ictal se recomienda los siguientes cuidados:
- Mantener la calma.
- Colocar al paciente en decúbito lateral, procurando que halla suficiente espacio alrededor de la persona.
- Controlar la vía aérea.
- No colocar objetos en la boca.
- Medir la duración de la crisis convulsiva.
- Remover órtesis (cuando proceda).
Se ha propuesto que una crisis convulsiva con duración mayor de 5 minutos puede definirse como estado epiléptico.
Las benzodiacepinas son el medicamento de primera elección en el tratamiento inicial de la crisis convulsiva en fase ictal.
El principal efecto adverso de las benzodiacepinas es la depresión respiratoria.
En caso de no contar con lorazepam o diazepam por vía intravenosa, se recomienda administrar diazepam rectal o midazolam por vía intramuscular o intranasal.
En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la primera dosis de la benzodiacepina elegida, puede administrarse una segunda dosis o utilizar otra benzodiacepina.
Los medicamentos utilizados en la fase secundaria son fenitoína, fosfenitoína, fenobarbital, ácido valproíco y levetiracetam, por vía intravenosa.
Después de la primera crisis convulsiva.
Existe mayor riesgo de desarrollar epilepsia cuando la segunda crisis se presenta 24 horas después de la primera crisis convulsiva.
Se considera que las crisis focales tienen más riesgo de desarrollar epilepsia que las crisis generalizadas.
Se recomienda el inicio de tratamiento antiepiléptico en pacientes que presenten cualquiera de los siguientes factores de riesgo:
- Pacientes con lesión cerebral previa (crisis convulsivas sintomáticas remotas).
- Crisis convulsivas focales.
- Crisis convulsivas durante el sueño.
- Historia familiar de epilepsia.
- Examen neurológico anormal.
- Retraso psicomotor.
- Estado epiléptico.
- EEG anormal.
- Anormalidades en el estudio de imagen.
Para las crisis generalizadas se utiliza cualquiera de los siguientes antiepilépticos: valproato de magnesio, fenobarbital, levetiracetam, lamotrigina, topiramato y fenitoína.
Para las crisis focales se emplean cualquiera de los siguientes antiepilépticos: levetiracetam, lamotrigina, oxcarbacepina, carbamacepina, topiramato, valproato feniotína y fenobarbital.
Durante el tratamiento antiepiléptico, se recomienda considerar los siguientes riesgos:
- Fenitoína agrava las crisis de ausencias.
- Carbamacepina y oxcarbacepina exacerba las ausencias, mioclonias, crisis tónicas y atónicas
Con información de: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en niñas, niños y adolescentes. Ciudad de México: Secretaría de Salud; 16/03/2017.
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