Prevención, tamizaje y referencia – Cáncer de mama

Breast cancer (inverted nipple, lump, skin dimpling). By Hic et nunc.

El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.

Es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia en la mujer.

Prevención primaria.

Promoción a la salud.

La actividad física produce tardanza de la menarquia, mayor porcentaje de ciclos anovulatorios y menor cantidad de hormonas sexuales endógenas.

Las mujeres que realizan 3 a 4 horas de ejercicio moderado a vigoroso a la semana tienen 30 a 40% menor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres sedentarias.

La ingesta de alcohol produce un aumento del 7% de riesgo de cáncer de mama por cada 10 gramos de alcohol adicional consumido diariamente.

La ganancia de peso y la obesidad en la edad adulta son factores de riesgo bien identificados en el desarrollo de cáncer de mama.

Se sugiere informar sobre los beneficios potenciales de mejorar el estilo de vida (peso, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol y dieta) para reducir el riesgo de presentar cáncer de mama en la población.

El incremento en la paridad se asocia con una disminución en el riesgo de cáncer de mama, existe una reducción del 38% de riesgo en mujeres que reportan cinco o más nacidos vivos y de 32% en mujeres que informaron tres nacimientos en comparación con mujeres que reportaron un nacimiento.

La edad avanzada en el primer nacimiento está asociado con un incremento significativo del riesgo de padecer cáncer de mama.

La lactancia materna confiere un efecto protector, por cada doce meses de lactancia materna hay una reducción del 4% de riesgo.

Prevención secundaria.

Detección.

Factores de riesgo.

Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores.

Mayores:

• Mutaciones genéticas.
  • Las portadoras de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2.
• Historia familiar.
  • Se recomienda investigar la historia familiar de cáncer en tres generaciones.
• Radioterapia de tórax.
  • Antes de los 30 años de edad por cáncer usualmente de origen linfático.
• Lesiones histológicas precursoras.
  • Hiperplasias atípicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana.
• Antecedente personal de cáncer de mama.
  • En mayores de 40 años, el riesgo relativo de un nuevo cuadro es de 1.7 a 4.5, si es menor de 40 años, es de 8.
• Densidad mamográfica aumentada.

Menores:

• Edad.
  • La incidencia de lo 80 a 85 años es 15 veces más alta que a los 30 a 35 años.
  • Se considera alto riesgo a partir de los 60 años de edad.
• Historia familiar.
  • Los riesgos relativos con respecto a la historia familiar mostraron la siguiente asociación:
    • Hermana: 2.3
    • Madre: 2.0
    • Hija: 1.8
    • Madre y hermana: 3.6
    • Cualquier familiar con cáncer de mama: 1.9
    • Familiar de primer grado: 2.1
    • Familiar de segundo grado: 1.5
• Factores reproductivos.
  • El incremento en la paridad se relaciona con una disminución en el riesgo.
  • La nuliparidad y el primer parto después de los 30 años de edad, se asocia con aumento de un tercio del riesgo.
  • Las mujeres que reportaron cinco o más nacidos vivos, tuvieron una reducción del 38% del riesgo.
  • En mujeres con tres nacimientos, la disminución del riesgo fue del 32% en comparación con las mujeres con un sólo nacimiento.
  • La menarca precoz (< 12 años) y la menopausia tardía (≥ 55 años) conllevan un incremento del riesgo de alrededor de 30%.
  • La ooforectomía bilateral antes de los 40 años disminuye el riesgo en aproximadamente 50%.
• Enfermedades mamarias benignas proliferativas.
  • Adenosis esclerosante.
  • Lesiones esclerosantes radiales y complejas.
  • Hiperplasia epitelial ductal florida.
  • Lesiones papilares.
  • Fibroadenomas complejos.
• Sobrepeso.
  • Se ha reportado un riesgo relativo de 1.03 con un incremento de 2 kg/m2 del IMC.
  • El riesgo relativo es de 1.26 con un IMC mayor a 21.
• Terapia de reemplazo hormonal.
  • El riesgo relativo oscila entre 0.7 y 2.0 dependiendo del estudio y de las formulacion empleadas, el riesgo de cáncer de mama con tratamiento de estrógenos es mínimo o ninguno.
  • Se consideran de largo plazo las que se llevan durante 5 años o más y deben ser referidas oportunamente.
• Ingesta de alcohol.

La ingesta de productos lácteos enteros, puede asociarse con menor riesgo de cáncer de mama sin embargo algunos reportes advierten que la ingesta de productos lácteos altos en grasa pueden aumentar el riesgo.

Un peso elevado al nacimiento conlleva un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama antes de la menopausia.

Se debe evitar la exposición ambiental al tabaco, para no ser fumadores pasivos y disminuir el riesgo de cáncer de mama.

Tamizaje.

La mastografía sigue siendo la base del tamizaje.

El ultrasonido se utiliza como estudio complementario de hallazgos no concluyentes (BI-RADS 0), pacientes jóvenes y mujeres con tejido mamario denso.

Posibilidad de resultado falso negativo:

• Un estudio de mastografía puede ser normal, pero eso no descarta el cáncer de mama.
• Alrededor de 25 a 30% de los cánceres de mama no serán detectados por mastografía en mujeres de 40 a 49 años de edad.
• Aproximadamente un 10% de los cánceres de mama no se demostrarán en una mastografía en mujeres mayores de 49 años de edad.

Posibilidad de resultado falso positivo:

• Una mujer que tiene una mastografía anual entre los 40 a 49 años de edad, tiene un 30% de probabilidad de recibir al menos un falso positivo durante este período, la exposición a radiación en una mamografía es de 0.7 mDv, lo equivalente a 3 meses de radiación de fondo.

Indicaciones de mastografía:

• Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años de edad, con riesgo medio, realizar mastografía anual.
• Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años de edad, realizar mastografía cada 1 a 2 años.
• Mujeres mayores de 74 años de edad, realizar mastografía cada 1 a 2 años si tienen buena salud.
• Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años de edad pero no antes de los 25, si tienen certeza de mutación BCRA 1 y 2 o aquellas que no se han realizado la prueba pero tienen familiares de primer grado afectadas.
• Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico, realizar anualmente a partir de los 30 años de edad, pero no antes de los 25 o 10 años antes de la edad del diagóstico del familiar afectado más joven (lo que resulte más tardío).
• Mujeres con antecedente de radiación de tórax, recibida entre los 10 y 30 años de edad, iniciarán 8 años después de la radioterapia pero nunca antes de los 25.
• Realizar mastografía anual desde la edad del diagnóstico en mujeres con:
  • Neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia.
  • Hiperplasia ductal atípica.
  • Carcinoma ductal in situ.
  • Cáncer de mama invasor o de ovarios.

Tamizaje por edad.

En numerosos países se recomienda realizar la mastografía a partir de los 50 años de edad. La evidencia de su efectividad en mujeres de 40 a 49 años es aún limitada.

Se recomienda realizarla en mujeres a partir de los 40 años de edad con riesgo.

Se recomienda realizarla cada 2 años en mujeres de 50 a 69 años de edad.

El grupo beneficiado por el ultrasonido es el menor de 30 años de edad y mayores en conjunto con la mastografía.

Diagnóstico.

Los signos y síntomas de sospecha de cáncer de mama son:

• Tumor palpable de consistencia dura, no doloroso, son escaso desplazamiento y bordes irregulares.
• Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente que tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo.
• Edema en la piel (piel de naranja).
• Retracción cutánea.
• Ulceración de la piel.
• Úlcera o descamación del pezón.
• Telorrea (secreción sero-sanguinolenta).

Además de los signos y síntomas clínicos, otros datos de sospecha son:

• Mastografía sospechosa o sugestiva de malignidad (BI-RADS 5)

Ante la sospecha clínica de carcinoma mamario, el estudio de ultrasonido de mama está indicado en mujeres menores de 30 años.

Exploración clínica y autoexploración.

Aunque no se recomienda como medida única, sí es muy importante.

Se sugiere que todas las mujeres mayores de 20 años de edad, deben estar sujetas a un exámen clínico de mama cada 1 a 3 años como parte del exámen físico.

Los médicos deben discutir la autoexploración de mama con las pacientes y explicarles los posibles beneficios, limitaciones y riesgos asociados a ella, la autoexploración de mama puede llevarse a cabo con regularidad o no realizarse en lo absoluto. Si las mujeres eligen realizar la autoexploración los médicos deben instruirlas sobre la técnica adecuada.

Se recomienda que la exploración sea cada mes, preferentemente entre el 5° y 7° día del término de la menstruación, las mujeres que no reglan pueden realizarla el primer día del mes o en un día fijo, elegido por ellas.

La exploración mamaria es útil cuando es un hábito. En el período premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas, en el período menstrual se sienten congestionadas por los estímulos hormonales, en la menopausia son menos firmes y más suaves.

Ultrasonido.

A pesar de que muchas masas palpables que no son visualizadas en la mastografía, pueden ser caracterizadas utilizando el ultrasonido (quistes simples, conglomerado de microquistes y quistes sebáceos), no se recomienda como método de cribado para cáncer mamario en la población general.

Entre otras indicaciones, es el estudio inicial en la evaluación de anormalidades clínicas en mujeres menores de 30 años de edad, así como las que están lactando o embarazadas (también se realiza mastografía si se sospecha malignidad).

Resonancia magnética.

Aunque su sensibilidad para detectar cáncer de mama es mayor que la de la mastografía, su especificidad es baja, lo que resulta en una alta tasa de falsos positivos.

Se recomienda como estudio complementario a la mastografía en mujeres con alto riesgo y para evaluar la extensión de la enfermedad en mujeres con cáncer de mama ya detectado.

Cáncer de mama en el embarazo.

El ultrasonido es el método de elección en la detección de cáncer de mama durante el embarazo. Cualquier masa o cambio sospechoso en la mama, requiere la toma de biopsia percutánea.

La mastografía no está contraindicada durante el embarazo o lactancia, debe realizarse si se sospecha malignidad.

Cáncer de mama en el hombre.

La mutación en el gen BRCA1 se asocia a cáncer de mama en el hombre, pero con menor riesgo que para la mutación en el gen BRCA2.

Para hombres con mutación en el gen BRCA2, el riesgo de cáncer de mama a los 80 años se estimó en 6.9%.

Se recomienda en hombres con BRCA1 y BRCA2 positivo, se incluyan cuidados y exploración clínica cada 6 a 12 meses, empezando a los 35 años de edad. Se realizará una mastografía basal a los 40 años, continuando con mastografía anual en hombres con ginecomastia o parénquima glandular mamario denso en la mastografía de base.

Con información de: Prevención tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de cáncer de mama en el primer nivel de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017.

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).