Image of the FluxMed respiratory mechanics monitor. By Appendinisapprentice.

En pacientes con infecciones intrahospitalarias, aproximadamente el 60% de las muertes se asocia con NAVM.

Los pacientes con asistencia mecánica a la ventilación (AMV) por más de 48 horas tienen una letalidad de 20% a 25% con un 1% adicional por cada día de AVM.

Definiciones.

Neumonía: Inflamación del parénquima pulmonar ocasionada por un proceso infeccioso.

Neumonía Nosocomial: Inflamación del parénquima pulmonar ocasionada por un proceso infeccioso, adquirido después de 48 horas de su estancia hospitalaria, que no estaba en periodo de incubación a su ingreso y que puede manifestarse hasta 72 horas después de su egreso.

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM): Complicación pulmonar que se desarrolla (después de 48 a 72 horas de la intubación endotraqueal, en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Debe incluir: infiltrados nuevos o progresivos, consolidación, cavitación o derrame pleural en la radiografía de tórax, y al menos uno de los siguientes: nuevo inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo, fiebre, incremento o disminución de la cuenta leucocitaria, microorganismos cultivados en sangre, o identificación de un microorganismo en lavado broncoalveolar o biopsia.

Factores de riesgo.

Adultos.

Factores de riesgo reconocidos para NAVM relacionados al huésped:

1. Colonización de la vía respiratoria alta y del tracto digestivo por microorganismos patógenos.
2. Presencia de placa dentobacteriana.
3. Desnutrición.
4. Obesidad.
5. Edad avanzada.
6. Prematurez y bajo peso al nacer.
7. Enfermedades crónico degenerativas.
8. Enfermedad pulmonar subyacente.
9. Depresión del nivel de conciencia.
10. Enfermedad neurológica/neuromuscular.
11. Inmunosupresión.
12. Cirugía torácica o abdominal alta.
13. Estancia hospitalaria prolongada.
14. Género masculino.
15. Re-intubación.
16. Alimentación enteral.
17. Escala de coma de Glasgow <9.
18. Calificación de APACHE elevada.
19. Malformación pulmonar, diafragmática y/o de corazón.
20. Sepsis y falla orgánica.

Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM relacionados con el medio ambiente:

• Presencia de sonda nasogástrica.
• Presencia de líquido de condensación en el circuito del ventilador.
• Intubación nasotraqueal.
• Sinusitis concomitante.
• Traslado del paciente fuera de la UCI para procedimientos diagnóstico-terapéuticos.

Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM relacionados con la intervención:

1. Intubación endotraqueal.
2. Incremento en la duración de la asistencia mecánica a la ventilación (>7 días).
3. Estancia hospitalaria prolongada.
4. Presencia de dispositivos invasivos (líneas vasculares centrales, sonda vesical, etc.).
5. Uso previo de antimicrobianos (de amplio espectro).
6. Transfusión de células rojas (efecto inmunomodulador).
7. Aspiración de contenido gástrico.
8. Posición en decúbito supino durante la ventilación mecánica.
9. Cirugía

Factores de riesgo farmacológicos para el desarrollo de NAVM:

• Uso de antimicrobianos profilácticos.
• Uso de medicamentos que incrementan el pH gástrico como bloqueadores H2 y bloqueadores de bomba de protones, que favorecen la colonización del estómago.
• Uso de agentes que disminuyen o paralizan el trabajo de músculos respiratorios.

Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por microorganismos multirresistentes como:

• Uso de antimicrobianos en los últimos 90 días.
• Hospitalización anterior en los últimos 90 días.
• Estancia hospitalaria ≥5 días.
• Asistencia mecánica a la ventilación ≥ 7días.
• Historia de visitas regulares a centros de diálisis o de terapia intravenosa.
• Residencia en un asilo.
• Enfermedad o terapia inmunosupresora.
• Frecuencia elevada de resistencia antimicrobiana en la comunidad o en la UCI.

Neonatos.

Factores de riesgo en el recién nacido para el desarrollo de NAVM:

1. Cateterización umbilical.
2. Síndrome de dificultad respiratoria.
3. Inserción de sonda orogástrica.
4. Diagnóstico post quirúrgico de ingreso.
5. Uso de narcóticos y opiáceos.
6. Nutrición enteral.
7. Transfusión de productos sanguíneos.
8. Reintubación.
9. Aspiración endotraqueal.
10. Duración de la ventilación mecánica.

Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM relacionados con la intervención en neonatos:

1. La presencia de sonda nasogástrica.
2. Presencia de líquido de condensación en el circuito del ventilador.
3. Intubación nasotraqueal.
4. Presencia de sinusitis concomitante.
5. Traslado del paciente fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para procedimientos diagnóstico-terapéuticos.

Microorganismos relacionados.

En la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) Temprana (<5 días), los microorganismos más comunes son:

• Staphylococcus aureus meticilino sensible,
• Streptococcus pneumoniae y
• Haemophilus influenzae.

En la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Tardía (≥5 días), los microrganismos más frecuentes son:

• Staphylococcus aureus meticilino resistente,
• Pseudomonas aeruginosa,
• enterobacterias,
• Acinetobacter baumannii,
• A. calcoaceticus y
• Stenotrophomonas maltophilia.

En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), la NAVM de inicio temprano se asocia con mayor frecuencia a:

• Haemophilus influenzae,
• Streptococcus pneumoniae y
• Moraxella catarrhalis.

En pacientes con desnutrición, enfermedad pulmonar (bronquiectasias, fibrosis quística), exposición previa a antibióticos y aquellos tratados con costicoesteroides, los microorganismos más frecuentes en la NAV de inicio tardío son:

• Pseudomonas aeruginosa y
• Acinetobacter baumannii.

En pacientes en estado de coma, con trauma de cráneo, sometidos a neurocirugía, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica e influenza, Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente.

Cuando existe broncoaspiración, los microorganismos más comunes son anaerobios de cavidad oral.

Legionella pneumophila se presenta en pacientes que reciben quimioterapia, terapia con costicoesteroides, con enfermedades malignas, insuficiencia renal, neutropenia o contaminación de los sistemas de agua del hospital.

Los pacientes con inmunosupresión, o que reciben fármacos citotóxicos, terapia con costicoesteroides y antimicrobianos de amplio espectro, se infectan con mayor frecuencia por Candida albicans.

En Unidades de Cuidados intensivos Pediátricos, Pseudomonas aeruginosa fue el microorganismo más frecuente en el 33.3%, contra 17% por otros patógenos. En Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), Staphylococcus aureus fue el microorganismos más frecuente (38% contra 17.6%).

Diagnóstico clínico.

Se sospecha de NAVM en aquellos pacientes con intubación endotraqueal, o recientemente extubados, que presenten los siguientes datos clínicos:

• Fiebre.
• Secreción traqueobronquial purulenta.
• Incremento de la frecuencia respiratoria o de la ventilación/minuto.
• Disminución de la oxigenación o incremento de las necesidades de oxígeno suplementario.
• Incremento de las necesidades de ventilación.
• Radiografía con nuevo infiltrado pulmonar o progresión del infiltrado.

El diagnóstico de NAVM se basa en la presencia de un infiltrado nuevo, persistente o progresivo en la radiografía de tórax consistente con neumonía, además de la presencia de:

1. esputo bronquial purulento,
2. fiebre >38°C o <36°C,
3. cuenta leucocitaria >12,000/mm³, o <4,500/mm³, y
4. resultado del lavado broncoalveolar demostrando ≥10⁴ UFC/mL.

Pruebas diagnósticas.

En la radiografía de tórax se puede encontrar infiltrado alveolar, broncograma aéreo, derrame pleural o cavitación.

En todos los pacientes se deben tomar muestras para microscopía y cultivo.

Para confirmar el diagnóstico de NAVM y establecer su etiología, es indispensable efectuar cultivo cuantitativo de lavado broncoalveolar, tinción de Gram y evaluación de la celularidad (relación leucocitos/células epiteliales) con una sensibilidad del 90%.

La biopsia pulmonar solo se efectuará en casos específicos cuando no es posible establecer su etiología por otros métodos.

Debido a que no existe un estándar de oro para el diagnóstico de NAVM, se recomienda usar la combinación de los datos clínicos, radiológicos, fisiológicos y microbiológicos (CCPNAVM) tomando como valor diagnóstico una puntuación mayor a 6.

Tratamiento.

En pacientes con bajo riesgo para el desarrollo de infección por microorganismos multidrogorresistentes, iniciar tratamiento empírico con una cefalosporina de 3° generación (ceftriaxona), en adultos y niños desde la edad de lactantes en adelante.

El tiempo mínimo de tratamiento recomendado debe ser de 7 días.

En los pacientes con alto riesgo es mejor usar terapia combinada.

Cuando se sospecha la participación en la NAVM de microorganismos multirresistentes, se requiere incluir en el esquema de acuerdo a la flora y a los patrones de resistencia locales:

1. Una cefalosporina anti-Pseudomonas (ceftazidima o cefepime), o un

2. Carbapenémico, o un

3. β-lactámico con Inhibidor de β-lactamasas (piperacilina/tazobactam), más una flouroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacino) o un aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina).

Evaluar la consideración de una mejor cobertura contra S. aureus meticilino-resistente (SAMR). No se ha demostrado diferencia entre el uso de Vancomicina y Linezolid para el tratamiento de NAVM por Staphylococcus spp. resistente a meticilina.

Las quinolonas deben considerarse como tratamiento de tercera elección en niños.

La mejoría clínica habitualmente se observa hasta las 48 a 72 horas, por lo tanto no se debe realizar ningún cambio de tratamiento antes de este tiempo, por lo que la respuesta al tratamiento se debe evaluar a partir del tercer día.

Prevención de NAVM.

La duración mayor de 5 días de intubación endotraqueal influye sobre el desarrollo de NAVM; incrementa 3% cuando la AMV se administra los primeros 5 días, 2% más los siguientes 5 días y 1% los 5 días siguientes.

Es importante dar atención a pequeñas intervenciones como son:

• Vigilar la presión del tubo endotraqueal en 20 mm Hg, lo que disminuye el paso de contenido de orofaringe a la tráquea,
• Efectuar succión endotraqueal y subglótica,
• Realizar drenaje del tubo del condensador del ventilador,
• Evitar sobredistención gástrica y posición supina,
• No efectuar cambios de los circuitos del ventilador a menos que sea necesario,
• Disminuir la transportación del paciente que requiere atención en UCI,
• Realizar medidas de higiene de manos y precauciones de contacto en forma estricta.

Todos los pacientes deben mantenerse en posición semisentada entre 30 y 45 grados para prevenir la aspiración, especialmente cuando reciben alimentación enteral. El grado de elevación debe ser medido cada 8 horas.

La nutrición enteral se prefiere sobre la parenteral para reducir el riesgo de complicaciones relacionadas a catéteres intravenosos centrales, prevenir el reflujo y la atrofia de microvellosidades de la mucosa intestinal, lo que incrementa el riesgo de translocación bacteriana.

Con información de: Guía de Práctica Clínica, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. México: Secretaría de Salud, 2013.

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