Neumonía adquirida en la comunidad
Es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda con una incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1,000 habitantes por año.
La incidencia y comorbilidades aumentan con la edad. El 40% de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos.
La NAC por bacilos gramnegativos se asocia a la presencia de EPOC, la utilización de corticoides, la taquipnea al ingreso y el uso previo de antibióticos. Por otro lado, esto es menos frecuente en pacientes mayores, en los que la NAC por aspiración y por Haemophilus influenzae se dan con mayor prevalencia. La NAC por Staphylococcus aureus se asocia a infección previa por virus influenza. La NAC por Mycoplasma pneumoniae se asocia a pacientes jóvenes y cuadros clínicos más leves.
Prevención primaria.
Se recomienda utilizar las vacunas de polisacáridos de pneumococo para prevenir la enfermedad por pneumococo invasiva en adultos sanos; no se recomienda su uso en niños ya que en este grupo de edad es pobremente inmunogénica.
Se recomienda la vacuna PCV13 en adultos mayores de edad para prevenir NAC y enfermedad invasiva por pneumococo.
No se recomienda el uso de PCV13 en adultos sanos menores de 65 años que no tengan un factor de riesgo específico para infección por pneumococo (fumadores, enfermedad cardíaca crónica, diabetes, alcoholismo…).
Se recomienda la inmunización anual con vacuna anti influenza en todas las personas, con una dosis doble calendarizada en niños menores de 8 años que no han sido previamente inmunizados y una dosis única para el resto de la gente.
Diagnóstico clínico.
Los síntomas comunes de la NAC severa son:
- Tos: 41%
- Producción de esputo: 30%
- Fiebre: 28%
- Disnea y dolor torácico pleural: 5%
También se pueden presentar cambios en el estado mental (32%) o síntomas gastrointestinales.
A la exploración se puede encontrar taquipnea y taquicardia. En pacientes con sepsis se puede presentar hipotermia en lugar de fiebre.
Estos hallazgos por sí solos no predicen de forma adecuada si un paciente tiene o no neumonía.
Algunos pacientes no tosen, no producen esputo y alrededor del 30% no presentan fiebre al momento de su admisión hospitalaria.
Diagnóstico por laboratorio y gabinete.
La evidencia radiográfica de neumonía se define como la presencia de consolidación, otros infiltrados o efusión pleural.
Se recomienda realizar radiografía de tórax a todo paciente con datos que sugieran neumonía o, de contar con el recurso, utilizar ultrasonido.
No hay un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. Se ha observado que los infiltrados homogéneos son más frecuentes en las NAC bacterianas, hay un mayor deterioro radiológico y una resolución más tadía en la Legionella y en S. aureus es más común la cavitación y el neumotórax.
La TAC describe mejor el involucro pulmonar y la severidad del desorden de oxigenación comparada con una radiografía simple de tórax. Si se cuenta con el recurso se sugiere realizarla.
Los biomarcadores como la procalcitonina y proteína C reactiva son de utilidad para predecir mortalidad, complicaciones y respuesta al tratamiento.
Se recomienda obtener hemocultivo antes de iniciar antibioticoterapia y su uso principal debe ser en pacientes con NAC severa para descartar otros agentes infecciosos como S. aureus, P. aeruginosa y otros bacilos Gram negativos que puedan modificar la selección del antibiótico inicial.
Se sugiere realizar cultivo de esputo en pacientes con NAC severa y que estén intubados.
Evaluación de gravedad.
El PSI (Pneumonia Severity Index) es más sensible que el CURB 65 (Confusion, Urea ≥19mg/dL, Respiratory rate > 30/min, Blood pressure TAS<90/TAD≤60mmHg, age ≥65) para predecir mortalidad a los 30 días, pero menor específico.
Se sugiere utilizar dichas herramientas para decidir quiénes recibirán tratamiento ambulatorio o intrahospitalario, siendo el PSI la primera opción, sin embargo no se sugiere utilizarlo en niños, embarazadas, inmunocomprometidos, ante neumonía intrahospitalaria, por aspiración o con sospecha de tuberculosis.
- Se recomienda tratamiento ambulatorio en las clases I y II del PSI, a menos que exista hipoxemia.
- Se sugiere el ingreso a unidades de observación de corta estancia en la clase III del PSI.
- Clases IV y V serán de ingreso hospitalario.
De acuerdo a CURB 65, se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es superior a 1 punto.
- Leve: 0 puntos; tratamiento ambulatorio, iniciar antibiótico oral.
- Moderada: 1 a 2 puntos; referencia a 2° nivel.
- Severa: 3 a 4 puntos; admisión hospitalaria urgente.
Manejo inicial.
Ante una saturación de oxígeno menor a 94% debe ser considerada la suplementación de oxígeno.
Si hay deshidratación, corregir con solución salina o glucosada al 5%.
Se sugiere el tratamiento con AINES en caso de dolor pleurítico.
No se sugiere utilizar fisioterapia de tórax en el tratamiento de pacientes adultos con neumonía hasta encontrar evidencia de su utilidad.
Tratamiento farmacológico en pacientes de bajo riesgo.
El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma empírica.
Los patógenos más frecuentemente detectados en los pacientes que llevan tratamiento ambulatorio, son S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio). La infección por Legionella pneumophila y Haemophilus influenzae son menos comunes.
Se recomienda la monoterapia en pacientes con cuadro de NAC leve.
El antibiótico de elección es la amoxicilina.
En pacientes alérgicos a la penicilina se sugiere iniciar con macrólido o tetraciclina.
No se debe iniciar tratamiento con fluoroquinilonas en casos de NAC leve.
Tratamiento farmacológico en pacientes de riesgo moderado.
En estos cuadros se sugiere iniciar el tratamiento con:
- Quinolona en monoterapia (Levofloxacino V.O. o I.V.)
- Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina/clavulanato + macrólido
Tratamiento farmacológico en pacientes de alto riesgo.
Se recomienda iniciar con:
- Betalactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina o ampicilina sulbactam) I.V. + macrólido (azitromicina) I.V.
- Si no se pueden administrar macrólidos se sugiere la combinación del betalactámico + quinolona (levofloxacino o moxifloxacino) I.V.
Con información de: Preveción, diagnóstico y tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2017.
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