Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino
High grade dysplasia (carcinoma in situ) in the uterine cervix. The abnormal epithelium is extending into a mucus gland to the left of centre. This disease can progress to invasive cancer (squamous cell carcinoma) of the cervix. By Haymanj.
En México, el cáncer de cuello uterino constituye la segunda causa de muerte por neoplasia maligna entre las mujeres mayores de 25 años de edad.
Durante el 2016, en México fallecieron 11 mujeres por día a causa del cáncer de cuello uterino.
Promoción a la salud.
Factores de riesgo.
La principal causa para el desarrollo de lesiones intraepiteliales preinvasoras y de la mayoría de los tipos de cáncer de cuello uterino, es la infección persistente por virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico (VPH-AR).
Entre los co-factores de riesgo destacan los siguientes:
- Infección persistente por VPH-AR, que es el más relacionado.
- Inicio de actividad sexual a temprana edad.
- Edad temprana al primer nacimiento.
- Multiparidad.
- Múltiples compañeros sexuales.
- Pareja de alto riesgo.
- Historia de infecciones de transmisión sexual como:
- Chlamydia trachomatis.
- Herpes genital.
- Uso prolongado de anticoncepción hormonal oral.
- Tabaquismo.
- Historia de neoplasia intraepitelial vaginal o vulvar.
- Inmunosupresión.
Estrategias más eficaces para la prevención.
Entre las más representativas, se cuenta con la vacunación contra VPH y el tamizaje. Además, aunque con poca eficacia, se han implementado estrategias educacionales para tratar de incorporar y empoderar a la mujer en el autocuidado de la salud.
Las vacunas ayudan a prevenir la enfermedad al reducir la infección por VPH y son más efectivas si se administran antes de la exposición al virus. Hay tres vacunas actualmente disponibles, bivalente contra VPH 16/18, tetravalente contra 6, 11, 16 y 18 y nonavalente contra 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.
El rango de edad indicado en la ficha técnica para cada vacuna difiere según el país y la agencia reguladora que la autoriza.
En México se recomienda administrar la vacuna bivalente o tetravalente en dos dosis, con un intervalo de 0 y 6 meses, a todas las mujeres entre 9 y 13 años de edad que no hayan iniciado vida sexual. Más específicamente, el esquema de inmunización está dirigido a niñas de quinto año de primaria y de 11 años de edad no escolarizadas.
El esquema de tres dosis (0, 1 a 2 y 6 meses) se recomienda para mujeres de 15 años de edad y más, así como para inmunocomprometidas o infectadas con VIH.
En condiciones donde los recursos son escasos, no se recomienda como prioridad, la vacuna contra VPH en varones.
En hombres resulta eficaz para prevenir la infección por VPH y la aparición consecuente de cáncer en la región anogenital, así como verrugas anogenitales.
Además de controlar o eliminar los factores de riesgo, la estrategia de prevención más eficaz sería la abstinencia sexual, sin embargo, en la realidad resulta poco viable.
El uso de condón confiere alguna protección, pero no protege completamente contra el VPH.
El uso del dispositivo intrauterino (DIU) ha demostrado reducir el riesgo de cáncer de endometrio consistentemente y al momento, existe evidencia de la relación entre el uso del DIU y la disminución del riesgo para desarrollar cáncer cervicouterino por infección por VPH.
Prevención secundaria.
El cáncer cervicouterino se origina principalmente en la zona de transformación, en la unión entre el epitelio columnar del endocérvix y el epitelio escamoso del ectocérvix, sitio de continuos cambios metaplásicos que ocurren especialmente a partir de la pubertad y después del primer embarazo, hasta la menopausia.
La mayoría de las infecciones cervicales por VPH, independientemente de la edad y del tipo de VPH, sufrirán regresión espontánea, en un lapso de hasta tres años, pero en una pequeña proporción de mujeres, la infección persistirá en el tiempo.
La infección epitelial persistente por uno o más tipos oncogénicos de VPH, puede conducir al desarrollo de lesiones precancerosas, de las cuales, una proporción pequeña puede progresar a cáncer invasor en un período de 10 a 20 años.
En México, con base en el consenso de los autores de la guía citada al final de la entrada, y considerando la incidencia, prevalencia y mortalidad en los diferentes grupos de edad, se sugiere iniciar el tamizaje basado en citología cervical anual a partir de los 25 y hasta los 69 años de edad.
Si se dispone del recurso, en mujeres de 35 a 69 años de edad, se recomienda utilizar la detección biomolecular del VPH-AR sola o en combinación con citología (cotesting), como pruebas de detección primaria.
Los intervalos para tamizaje para cáncer cervicouterino dependen del tipo de prueba, del grupo de edad y del resultado.
Tratamiento de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LEIAG).
Se recomienda el tratamiento mediante procedimiento escisional o ablativo, una vez que se hayan cubierto los criterios para realizar cada una de las técnicas.
El tratamiento debe reservarse para mujeres con LEIAG confirmado histológicamente (NIC2/NIC3) o adenocarcinoma in situ, a excepción de las mujeres que requieren biopsia escisional diagnóstica.
El uso del asa electroquirúrgica de la zona de transformación proporciona una pieza en adecuado estado para el estudio histopatológico.
La conización con láser lleva más tiempo en realizarse, presenta mayor dolor e incrementa los costos. Se prefiere el uso del asa a menos que la lesión sea endocervical.
El uso de las técnicas existentes dependerá de cada caso en particular.
Adenocarcinoma in situ.
Se recomienda realizar conización con bisturí frío de la zona de transformación.
Como opción se sugiere el procedimiento de escisión por asa electroquirúrgica de la zona de transformación; si es realizado por un ginecólogo con capacitación y experiencia.
Con información de: Prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018.
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