Infecciones en VIH
Fundus photograph-CMV retinitis. By National Eye Institute, National Institutes of Health.
A pesar de la disponibilidad de tratamiento ARV altamente activo, las infecciones oportunistas continuan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad debido a que:
- Aproximadamente el 20% de las personas infectadas por el VIH en USA desconocen su infección y se presentan con una infección oportunista como indicador inicial de su enfermedad.
- Algunas personas conocen su condición de infección por el VIH y no toman tratamiento ARV debido a su situación económica o psicosocial.
- Algunos pacientes a pesar de recibir tratamiento ARV no tienen adecuada respuesta virológica e inmunológica debido a retención en la atención inconsistente, pobre adherencia, farmacocinética desfavorable o factores biológicos inexplicables.
Infección por Pneumocystis jirovecii.
La infección inicial por Pneumocystis jirovecii (PCP), generalmente ocurre durante la niñez temprana, dos terceras partes de niños sanos tienen anticuerpos presentes entre los dos y cuatro años de edad.
P. jirovecii se disemina a través de vía aérea, la enfermedad se presenta por reinfección o por reactivación de una infección latente.
Alrededor del 90% de los casos de enfermedad se presentan en pacientes con <200 linfocitos CD4/mm3.
Uso primario de profilaxis para P. jirovecii. Indicaciones:
- Linfocitos CD4 <200 células/mm 3 , (AI)
- Linfocitos CD4 <14% (BII)
- Historia de candidiasis orofaríngea (AI)
- Historia de enfermedades definitorias (BII)
Profilaxis preferida para P. jirovecii:
- Trimetoprim con Sulfametoxazol (TMP/SMX). Dosis recomendada: 800/160 mg (dosis doble) una vez al día (AI), que además confiere profilaxis contra toxoplasmosis, también útil si se usa 3 veces por semana, (BI) o 400/80, tabletas simples, una vez al día. (AI)
- Los pacientes que reciben sulfadiazina-Pirimetamina como tratamiento o profilaxis para Toxoplasmosis no requieren tratamiento adicional con TMP/SMZ (AII) Suspender cuando la cuenta de CD4 sea >200 células/ mm 3 por al menos 3 meses en respuesta al tratamiento ARV.
En pacientes vírgenes a tratamiento, iniciar TAR en lo posible, dentro de las 2 semanas del diagnóstico de esta coinfección, una vez que se ha iniciado el tratamiento contra PCP.
El tratamiento de elección es trimetoprim con sulfametoxazol.
Infección por Toxoplasma gondii.
Puede ocasionar encefalitis, que parece ocurrir exclusivamente por reactivación de quistes tisulares latentes. La infección primaria ocasionalmente se asocia con enfermedad aguda cerebral o diseminada. La infección primaria ocurre por comer carne mal cocida que contiene quistes o por la ingestion de oocystos provenientes de las heces de gatos que esporulan en el ambiente, proceso que toma 24 horas; también se han encontrado en ostiones, almejas, mejillones y otros mariscos.
La enfermedad clínica por T. gondii es rara en pacientes con >200 linfocitos CD4/μL, los pacientes con <50 CD4/μL tienen alto riesgo de manifestar la enfermedad.
La presentación clínica más frecuente es encefalitis focal con cefalea, confusión, debilidad motora y fiebre. Otras manifestaciones pueden ser no-focales inespecíficas como cefalea y síntomas psiquiátricos.
Indicación para iniciar profilaxis para T. gondii
- Pacientes IgG positivos antitoxoplasma con CD4 <100 células/mm 3 (AII). (los anticuerpos IgM generalmente se encuentran ausentes)
- Iniciar profilaxis cuando ocurre seroconversión. (AII)
- La profilaxis preferida es TMP/SMX una vez al día (AII) en las mismas dosis que para la profilaxis de P. jirovecii.
Suspender cuando la cuenta de CD4 sea >200 células/mm 3 por al menos 3 meses en respuesta al tratamiento ARV.
No existe información específica para recomendar cuándo iniciar el TAR en pacientes con toxoplasmosis cerebral. La mayor parte de los médicos lo inician a las 2 a 3 semananas después del diagnóstico de toxoplasmosis (CIII) basado en la baja incidencia de progresión a SIDA o muerte.
El tratamiento de elección es la combinación de sulfadiacina y pirimetamina.
La pirimetamina presenta como efecto adverso principal la leucopenia, que se puede aminorar añadiendo ácido folínico.
Infección por Cryptosporidium sp.
Las tres especies de Cryptosporidium que infectan al hombre son: C. hominis, C. parvum y C. meleagridis.
Es causa de diarrea crónica y el microorganismo puede ser aislado en 74% de las evacuaciones y permanecer contaminando sitios donde hay agua acumulada, aun si estan tratados con cloro.
Es causa de diarrea crónica y el microorganismo puede ser aislado en 74% de las evacuaciones y permanecer contaminando sitios donde hay agua acumulada, aun si estan tratados con cloro.
Se presenta inicio agudo o subagudo de diarrea acuosa, acompañada de náusea, vómito y dolor abdominal. La fiebre se presenta en la tercera parte de los casos y es frecuente la mala absorción. Puede haber complicaciones tales como colangitis y pancreatitis secundarias.
La prevención de criptosporidiosis incluye:
- Iniciar tratamiento ARV antes de que el paciente se encuentre con inmunosupresión grave (AII)
- Optimizar la terapia ARV para mejorar la restauración inmune en pacientes con CD4 > 100 células/mm3 (AII)
- Evitar el contacto con agua potencialmente contaminada, incluyendo albercas, playas, lagos o ríos, parques recreativos y especialmente lugares potencialmente contaminados con heces humanas o de animales (BIII)
- Hervir el agua para consumo durante un minuto para eliminar el riesgo de infección (AIII)
- Usar métodos de barrera durante el contacto sexual y oral.
El tratamiento ARV debe ofrecerse como parte del tratamiento inicial de la criptosporidiosis. Los IPs pueden inhibir in vitro al Cryptosporidium, por lo que algunos médicos prefieren incluir este grupo de fármacos para el TAR.
Infección por Mycobacterium tuberculosis.
La infección ocurre cuando una persona susceptible inhala partículas que contienen a la bacteria; la respuesta inmune generalmente limita su multiplicación entre 2 y 12 semanas después de la infección, este bacilo persite por años (tuberculosis latente).
La reactivación de la tuberculosis latente (TBL) ocurre tempranamente después de la infección por el VIH y el riesgo aproximado es de 3% a 16%. La enfermedad ocurre con cualquier cuenta de CD4+, aunque el riesgo incrementa con la inmunodeficiencia progresiva.
El aspecto clínico y radiológico constituyen elementos esenciales ante la sospecha de TB y establece 4 síntomas cardinales con una sensibilidad del 79% y especificidad del 50%:
- Fiebre,
- Pérdida de peso,
- Diaforesis, y
- Síntomas respiratorios con más de 2 semanas de evolución.
En pacientes con infección por el VIH considerar un PPD positivo con ≥5 mm de induración a las 48 a 72 horas de su aplicación.
Los pacientes infectados por el VIH con TBL sin evidencia de enfermedad activa, deben recibir tratamiento para TBL. El tratamiento de elección es Isoniazida (HAIN) durante 9 meses y ha probado ser efectiva, bien tolerada y con efectos adversos poco frecuentes.
Opciones que se recomiendan:
- HAIN 300 mg + piridoxina 25 mg, 6 a 9 meses (AII), o
- HAIN 900 mg más rifapentina una vez por semana por 12 semanas
- Rifampicina (o rifabutina) diariamente durante 4 meses.
Cuando la TB se presenta en pacientes que se encuentran recibiendo tratamiento ARV, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento antifímico y los ARV deben modificarse para reducir el riesgo de interacciones y mantener la supresión virológica. Una vez iniciado, no suspender el tratamiento antituberculoso hasta completar el tiempo recomendado, de acuerdo al tipo de tuberculosis.
Se recomienda el tratamiento por nueve meses en total, los primeros 2 meses con Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol (H, R, Z, E) y los siguientes siete con Isoniacida + Rifampicina (H, R).
Se debe evitar la administración de Rifampicina al mismo tiempo que los inhibidores de proteasa ya que ambos se metabolizan por el citocromo P450.
Los factores de riesgo para Síndrome de Recostitución Inmunológica (SIRI) en TB más consistentemente identificados son CD4 bajos al inicio del TAR (sobre todo <100 células/mm 3 ), TB diseminada o extrapulmonar; y un corto intervalo entre el inicio de tratamiento contra tuberculosis y el TAR, particularmente dentro de los primeros 2 meses de tratamiento antituberculoso. El inicio de los síntomas de SIRI en TB ocurre típicamente 1 a 4 semanas después del inicio del TAR, en promedio dura 2 a 3 meses.
La mayor frecuencia de SIRI en TB en pacientes con factores de riesgo, especialmente CD4 bajos, hace que los médicos tiendan a diferir el TAR durante más tiempo. Las evidencias indican que la mortalidad por SIRI es menor cuando se inicia tempranamente el TAR que cuando se presenta mas tardiamente.
El tratamiento ARV debe debe iniciarse dentro de las primeras 2 a 8 semanas después de comenzar el tratamiento antituberculoso.
Infección por Mycobacterium No-tuberculosis (MAC).
Los organismos del complejo Mycobacterium avium (MAC) son ubicuos en el medio ambiente. M. avium es el agente etiológico en >95% de los casos de SIDA con enfermedad diseminada por MAC.
La forma de transmisión es a través de la inhalación, ingestión o inoculación por vía respiratoria o gastrointestinal. El riesgo de la enfermedad no parece incrementar con los contactos estrechos.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre con CD4 <50 células/mm3.
Indicaciones para profilaxis primaria para enfermedad diseminada por MAC:
- Linfocitos CD4 <50/mm3, después de descartar enfermedad diseminada por MAC.
- La profilaxis preferida es con azitromicina 1,200 mg VO una vez por semana o claritromicina 500 mg dos veces al día, o azitromicina 600 mg dos veces por semana.
- Detener la profilaxis cuando la cuenta de linfocitos CD4 sea >100 células/mm3 por tres meses en respuesta a la terapia ARV.
Inicio del TAR en MAC
- Iniciar tan pronto como sea posible después de las primeras dos semanas de haber iniciado la terapia antimicobacteriana en pacientes con enfermedad diseminada por MAC que no han sido tratados previamente o no reciben TAR efectivo.
- El objetivo para iniciar primero la terapia antimicobacteriana es bajar la carga inicial de píldoras, reducir el riesgo de interacciones entre fármacos y las complicaciones asociadas con el SIRI que pueden producirse si se inician simultáneamente ambas terapias.
- El fundamento para iniciar el TAR tan pronto como sea posible después de las dos primeras semanas de terapia antimicobacteriana es reducir el riesgo de infecciones oportunistas y definitorias de SIDA y para mejorar aún más la respuesta a la terapia antimicobacteriana en el contexto de inmunosupresión avanzada (CIII).
- Si el TAR ya se ha iniciado, deberá continuarse y optimizarse a menos que las interacciones farmacológicas imposibiliten el uso concomitante de medicamentos ARV y antimicobacterianos.
El tratamiento de elección es la combinación de claritromicina, etambutol y rifabutina.
Sífilis.
La sífilis primaria se manifiesta como un nódulo solitario no doloroso en el sitio de contacto que rápidamente se ulcera a la forma clásica de chancro en pacientes con infección por el VIH.
La progresión a sífilis secundaria se presenta de 2 a 8 semanas después de la inoculación primaria aunque la progresión mas rápida o enfermedad grave se presenta en pacientes con infección por el VIH con inmunosupresión grave.
La mayoría de los pacientes responden al uso de la penicilina.
No hay consideraciones especiales con respecto a la iniciación de la terapia antirretroviral (TAR) en pacientes con sífilis, específicamente, no existe actualmente ninguna evidencia de que el TAR deba retrasarse hasta que se haya completado el tratamiento para la sífilis. El SIRI relacionado con sífilis y TAR es poco común.
Candidiasis.
La candidiasis orofaringea y esofágica es frecuente en pacientes con infección por el VIH, más frecuentemente causada por Candida albicans; es reconocida como un indicador de supresión inmune en pacientes con <200 linfocitos CD4/mm3.
El uso de fluconazol y otros azoles ha facilitado la resistencia por C. albicans y la emergencia gradual de otras especies de Candida, particularmente C. glabrata, como causa de candidiasis refractaria en pacientes con inmunosupresión avanzada y bajas cuantas de linfocitos CD4.
El fluconazol oral 100 mg/día durante 7 a 14 días (AI), se considera el tratamiento de elección en candidiasis orofaringea.
En la candidiasis esofágica el tratamiento debe prolongarse 14 a 21 días y preferir la vía sistémica con fluconazol o itraconazol (AI).
En especies resistentes al fluconazol como C. krusei y C. glabrata se puede requerir tratamiento con otros azoles, equinocandinas o anfotericina B.
Criptococosis.
La Criptococosis es causada por Cryptococcus neoformans y ocasionalmente por C. gattii.
La mayoría de las infecciones se presentan en pacientes recientemente diagnosticados con infección por el VIH con cuenta de linfocitos CD4 <100 células/mm3 ; la meningitis subaguda o la meningoencefalitis son las formas clínicas mas frecuentes en este grupo.
Ante de sospecha de criptococosis establecer en forma temprana el diagnóstico mediante tinta china, cultivo, microscopia del LCR o por detección del antígeno. Estudios prospectivos controlados indican que la profilaxis con fluconazol o itraconazol puede reducir la frecuencia de criptococosis primaria.
El tratamiento de la criptococosis del SNC consiste en 3 fases:
- Inducción, por lo menos 2 semanas hasta la mejoría clínica y cultivo de LCR negativo después de punciones lumbares repetidas.
- Consolidación, por lo menos durante las 8-10 semanas siguientes.
- Mantenimiento, hasta completar por lo menos un año con tratamiento con azoles.
La profilaxis secundaria se realliza con fluconazol.
Basado en los estudios citados y en opinión de los expertos, es prudente retrasar inicio del TAR por lo menos hasta después de terminación de la terapia de inducción (las 2 primeras semanas) y posiblemente hasta que las fases de inducción y consolidación total (10 semanas) se han completado.
La estrategia apropiada de tratamiento para el SIRI debe ser continuar tanto el TAR como la terapia antifúngica y reducir la presión de LCR, si se presenta. En pacientes con síntomas graves de SIRI, algunos especialistas recomiendan un curso breve de glucocorticosteroides. Si el paciente ya recibe TAR al momento del diagnóstico de la criptococosis, no se recomienda su suspensión.
Se debe considerar el tiempo de inicio del TAR entre 2 y 10 semanas después del comienzo de la terapia antifúngica; el momento de inicio precisa basarse en condiciones individuales y las experiencias locales. Si se decide comenzar el TAR antes de 10 semanas, los médicos deben estar preparados para enfrentar agresivamente las complicaciones causadas por SIRI, como la hipertensión intracraneal.
El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal asociada con 5-flucitosina.
Infección por Citomegalovirus.
La infección por citomegalovirus (CMV) en pacientes con VIH/SIDA ocurre en aquellos con inmunosupresión avanzada y linfocitos CD4+ <50 células/mm3 que no reciben o no responden a la terapia ARV.
La retinitis es la manifestación más común de la infección por CMV.
En ausencia de TAR o de tratamiento anti CMV específico, la retinitis progresa invariablemente dentro de los 10 a 21 días de su presentación y suele avanzar hasta la ceguera.
La mayoría de los expertos no retrasa el TAR más de dos semanas después de comenzar la terapia anti- CMV, aunque es necesario el juicio clínico basado en casos individuales.
La mejor prevención primaria de la infección por CMV es la terapia ARV para mantener la cuenta de CD4 por arriba de 100 celulas/mm3. La profilaxis primaria con Valganciclovir no se recomienda tanto en pacientes con TAR como en quienes no lo reciben.
La profilaxis secundaria se puede realizar con valganciclovir (en recuentos de CD4 inferiores a 50-75/ul).
En pacientes que han desarrollado retinitis por CMV, la terapia especifica puede ser suspendida al alcanzar una cifra de linfocitos CD4 >100 células/mm 3 durante 3 a 6 meses, aunque la tasa de recaídas es de 0.03 personas/año, por lo que se debe continuar la vigilancia oftalmológica por tiempo prolongado.
El tratamiento de elección es el ganciclovir, o su profármaco oral valganciclovir.
Con información de: 1. Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Secretaría de Salud. 16/03/2017. 2. Grupo CTO. (2018). Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. En Enfermedades infecciosas (104-117). México: CTO EDITORIAL, S.L.
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