Infección en herida quirúrgica post cesárea
Cesárea exitosa realizada por curanderos indígenas en Sar Kahuran, Uganda, según lo observado por R. W. Felkin en 1879.
Las infecciones que ocurren en una herida creada por un procedimiento quirúrgico invasivo son generalmente conocidas como infección de sitio quirúrgico, debido a que la piel está normalmente colonizada por un número de microorganismos que pueden causar infección.
La infección exógena puede ocurrir por instrumental contaminado, por contaminación del ambiente operatorio, o cuando los microorganismos tienen acceso a la herida cuando esta ya ha sido cerrada, después de la operación.
Rara vez la infección puede provenir de diseminación hematógena o provenir de prótesis o implantes colocados en el sitio de la cirugía.
En América Latina, en países como Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y México, la incidencia de cesárea rebasa el 50%. Esto contradice la opinión de la Organización Mundial de la Salud, en el sentido de que, en ninguna región del mundo se justifica una incidencia de cesárea mayor del 10 a 15%.
Generalidades.
La mayoría de las intervenciones obstétricas involucran algún grado de contaminación bacteriana.
La cesárea está considerada como un procedimiento contaminado cuando existe trabajo de parto previo o ruptura prematura de membranas y aséptico cuando estos dos eventos no se presentan.
En cesáreas, el agente más frecuente fue Staphylococcus coagulasa negativo (30,9%).
El principal reservorio de los gérmenes que produce la infección es la flora endógena del paciente. Otra posible fuente es la colonización desde focos infecciosos del paciente, alejados del sitio quirúrgico. La otra fuente de infecciones es la contaminación exógena a partir del personal de quirófano, del instrumental quirúrgico o del propio quirófano.
Clasificación.
1. Infección superficial de la incisión.
Ocurre durante los 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico involucrando únicamente piel y tejido subcutáneo de la incisión. Se caracteriza por:
- Presencia de pus en la incisión quirúrgica, con o sin cultivos positivos.
- Organismos aislados en cultivos de tejido o fluido de la incisión superficial.
- Presencia de al menos uno de los siguientes: dolor, inflamación, enrojecimiento y calor.
- Diagnóstico de infección de la incisión superficial, por el cirujano o médico tratante.
2. Infección profunda de la incisión.
Ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía. Involucra tejidos blandos profundos de la incisión: fascia y capa muscular. Se caracteriza por:
- Drenaje purulento de los tejidos blandos y profundos de la incisión pero que no involucren el órgano o sitio quirúrgico.
- Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o cuando es abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos y síntomas. Fiebre mayor de 38° C, dolor localizado, o hipersensibilidad, a menos que el sitio tenga un cultivo negativo.
- Un absceso u otra evidencia de infección profunda que se encuentre en la incisión, o en la exploración durante la re-operación, o por histopatología o en el examen radiológico.
- Diagnóstico de infección de la incisión superficial, por el cirujano o médico tratante.
3. Infección con involucro de órganos o espacios.
Ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía, si no hay implante en el sitio, o dentro del primer año si se dejó implante en el sitio de la infección, con una relación estrecha con el procedimiento quirúrgico. Además de la presencia de infección que involucra cualquier parte de la anatomía (órganos o espacios) distintos a la incisión y que se manejan o son abiertos durante la cirugía. Y al menos uno de los siguientes puntos:
- Drenaje purulento a través de canalización dejada en el órgano o espacio.
- Cultivos positivos obtenidos del cultivo de líquidos o tejidos del órgano o espacio.
- Abscesos u otras evidencias de infección que involucran el órgano o espacio, encontrandos durante la valoración médica, re operaciones, exámenes histopatológicos o en exploraciones radiológicas.
- Diagnóstico de infección, por el cirujano o el médico tratante.
Factores de riesgo.
Enfermedades concomitantes como la diabetes, obesidad, hipertensión, inmunocomprometidos, anemia, desnutrición y tabaquismo.
Se recomienda suspender el hábito tabáquico 30 días previos al procedimiento quirúrgico.
No se recomienda cerrar el tejido celular subcutáneo cuando no exceda 2 cm de grasa subcutánea ya que no hay evidencia de que ésta practica disminuya la presencia de infección de herida quirúrgica.
En pacientes que presentan un índice de masa corporal de 35 o más el riesgo de infección de la herida quirúrgica es de 2 a 7 veces mayor.
Usar clorhexidina, iodo-povidona (isodine), solución iodada con base alcoholada, para la preparación de la piel en el área quirúrgica de forma pre operatoria para la preparación de la piel en área quirúrgica de forma preoperatoria.
En pacientes pre quirúrgicas programadas se recomienda una ducha con agentes antisépticos la noche anterior al procedimiento.
No se recomienda realizar tricotomía rutinaria, en caso de que el vello púbico no involucre la zona de incisión.
En caso que el vello deba ser removido, realizar el procedimiento inmediatamente antes de la cirugía. Utilizar máquina eléctrica, no se recomienda el uso de rastrillo para remover el vello porque incrementa el riesgo de infección.
Prevención.
El abordaje abdominal por laparotomía recomendada para la operación cesárea es la de Joel Cohen, ya que ofrece menor tiempo operatorio y reduce la morbilidad postoperatoria.
No se recomienda utilizar drenajes superficiales de la herida ya que no disminuye la infección o el hematoma.
Todas las pacientes sometidas a operación cesárea de urgencia y electivas deben recibir profilaxis con antibióticos.
El antibiótico de elección en la profilaxis antibiótica para la operación cesárea puede ser ampicilina (2 gr) o una cefalosporina de 1° generación (cefalotina 2 gr) en dosis única, si la paciente es alérgica a la penicilina se puede utilizar clindamicina o eritromicina.
El tiempo de administración de las dosis de antibiótico profiláctico para la operación cesárea debe ser entre 15 y 60 minutos previo a la incisión. No se recomiendan dosis adicionales.
Si el tiempo quirúrgico excede las 3 horas, o la perdida hemática es mayor de 1,500 ml , se debe administrar una dosis adicional de antibiótico de 3 a 4 horas posterior a la dosis inicial.
La técnica operatoria recomendada para la operación cesárea es una incisión abdominal transversa, ya que se asocia a menor dolor postoperatorio y mejor efecto cosmético que la incisión media .
No se recomienda el uso de antimicrobianos tópicos para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico.
Se recomienda cambiar el apósito oclusivo cada 24 hrs.
Tratamiento.
Se recomienda como antibiótico de elección la dicloxacilina, de 100-200 mg/kg/día.
Se recomienda en casos de infección de la herida abrir el sitio quirúrgico, tomar cultivos, realizar lavado mecánico, e iniciar antibioticoterapia.
La revisión de la literatura demuestra que el agua corriente (de la llave) es suficiente para lavar las heridas quirúrgicas abiertas, sin embargo debemos considerar la calidad del agua en nuestro país y nuestra localidad. Utilizar para dicho lavado agua previamente hervida o soluciones estériles.
La presencia de tejido necrótico o dañado retrasa la cicatrización además de ser un medio de proliferación bacteriana, por lo que debe de ser removido.
Con información de: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Infección en Herida Quirúrgica Post cesárea en los Tres Niveles de Atención. México: Secretaría de Salud, 2011.
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).
