Inducción del trabajo de parto
Se refiere a la iniciación artifical del trabajo de parto (TDP) antes de que ocurra de forma espontánea, con el propósito de desencadenar actividad uterina efectiva.
Las indicaciones para inducción de TDP involucran situaciones en las que el embarazo no puede continuar:
- Hipertensión gestacional.
- Incompatibilidad Rh.
- Ruptura prematura de membranas.
- Ruptura de membranas a término.
- Condiciones clínicas maternas (diabetes insulinodependientes, enfermedad renal…).
- Gestaciones por encima de la 41 semana de gestación (SDG).
- Evidencia de compromiso fetal.
- Insuficiencia útero-placentaria.
- Óbito.
- Coriamnionitis.
- Factores logísticos (antecedente de parto precipitado, distancia del hospital…).
Precauciones en la inducción de TDP:
- Mujer gran multípara (más de 4 partos)
- Cérvix desfavorable o inmaduro (administrar madurador cervical antes de oxitocina).
- Presentación de frente o cara.
- Hiperdistensión uterina (polihidramnios o embarazo múltiple).
- Cicatriz uterina baja.
- Hipertonía uterina preexistente.
- Antecedentes de dificultad en el TDP o parto traumático.
Contraindicaciones para la inducción del TDP:
- Presentación pélvica o transversa.
- Desproporción céfalo-pélvica.
- Placenta previa.
- Antecedentede cirugía uterina mayor o césarea clásica.
- Carcinoma invasivo de cérvix.
- Prolapso de cordón umbilical.
- Herpes genital activo.
- Condiciones ginecológicas, obstétricas o médicas que imposibiliten el parto vaginal.
- Por comodidad.
Condiciones para el inicio de la inducción.
Siempre debe ser documentada.
La valoración inicial y documentación previa a iniciar el TDP debe incluir:
- Confirmación de paridad.
- Confirmación de edad gestacional.
- Presentación.
- Valoración de la pelvis.
- Dilatación, borramiento y consistencia de cérvix.
- Actividad uterina.
- Frecuencia cardíaca fetal y registro cardiotocográfico.
Se tiene que valorar la maduración cervical. Si la puntuación de Bishop es ≤ 6 debe iniciarse un agente farmacológico o mecánico para maduración cervical.
Métodos farmacológicos.
Las prostaglandinas E2 (dinoprostona) son el método recomendado para la inducción del TDP, a menos que existan razones clínicas específicas para no utilizarlas (hiperestimulación uterina…). Pueden ser empleadas en gel, tabletas o pesarios de liberación controlada.
Los regímenes recomendados son:
- Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en tabletas o gel: una dosis, seguida de una segunda después de 6 horas si el parto no se ha establecido (el límite máximo son dos dosis).
- Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en pesarios de liberación prolongada: una dosis en 24 horas.
El misoprostol (prostaglandina E1) solo debe ser utilizado en mujeres que tengan muerte fetal intrauterina.
La oxitocina es menos efectiva en mujeres con cérvix favorable o desfavorable y membranas intactas o con ruptura que las prostaglandinas E2. Cuando se utiliza se debe usar la dosis mínima para desencadenar la fase activa del TDP, y aumentar en intervalos no mayores de cada 30 minutos.
Cuando se alcanza la dosis de 20 mU/min se debe revalorar a la paciente. Si ocure actividad uterina excesiva (más de 5 contracciones en 10 minutos o contracciones que duran más de 2 minutos) con frecuencia cardíaca fetal con patrones no tranquilizadores se debe:
- Suspender la infusión de oxitocina para corregir el patrón anormal.
- Colocar a la paciente en posición decúbito lateral.
- Evaluar la tensión arterial.
- Incrementar hidratación intravenosa si no es contraindicada por alguna condición materna.
- Realizar la valoración de la dilatación.
- Descartar el prolapso del cordón umbilical.
- Colocar mascarilla de oxígeno a 10 litros por minuto.
Métodos no farmacológicos.
El despegamiento de las membranas se asocia con:
- Reducción en la necesidad de inducir de manera formal el parto, especialmente en multíparas.
- Incrementa la tasa de parto espontáneo, si se realiza más de una vez desde las 38 semanas de gestación.
- Incrementa los reportes de dolor, pero la mayoría de mujeres vuelve a escoger el método en futuros embarazos y lo recomiendan.
Antes de la inducción de TDP, se debe ofrecer un examen vaginal para realizar despegamiento de membranas.
A partir de la semana 40 y 41, en la visita antenatal, a las nulíparas se les debe ofrecer examen vaginal para despegamiento de membranas.
Las relaciones sexuales no se recomiendan como método de inducción de TDP.
Hay evidencia limitada para determinar el efecto de la amniotomía sola. No debe ser utilizada como método primario, a menos que haya razones que contraindiquen el uso de PGE2, en particular el riesgo de hiperestimulación uterina.
Los procedimientos mecánicos (catéter con balón y laminarias) no son de rutina.
La estimulación del pecho parece ser beneficiosa.
Complicaciones.
- Hiperestimulación uterina.
- Ruptura uterina.
- Inducción fallida.
- Prolapso de cordón umbilical.
Con información de: Inducción del Trabajo de Parto en el Segundo Nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 21/marzo/2013.
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