Hipertensión arterial
Automatic brachial sphygmomanometer showing grade 2 arterial hypertension (systolic blood pressure 158 mmHg, diastolic blood pressure 99 mmHg). Heart rate shown is 80 beats per minute. By Steven Fruitsmaak.
La hipertensión arterial sistémica es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 mm/Hg.
Prevención primaria.
Se recomienda aconsejar a las personas mantener un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2, para prevenir el riesgo de hipertensión arterial sistémica.
La actividad física aeróbica puede ser benéfica para la prevención y tratamiento de la hipertensión arterial.
El manejo del estrés se considera una intervención benéfica. Se recomienda terapias conductuales acompañadas de técnicas de relajación.
Se recomienda un plan de alimentación con consumo alto de frutas y vegetales, así como con ingesta baja de grasas saturadas.
Existe una relación entre el hábito tabáquico y la elevación de la presión arterial.
Existe una relación entre el consumo excesivo de sal y la elevación de la presión arterial.
Sugerir al paciente, disminuir el consumo excesivo de café y otros productos con alto contenido en cafeína.
Proponer al paciente, realizar cambios en su estilo de vida, dado que la suma de varias intervenciones reduce la presión sistólica 10 mm Hg o más, aproximadamente.
Prevención secundaria.
La evaluación de Daño a Órgano Blanco (DOB) se establece a nivel renal, con:
- Identificación de microalbuminuria 30-300 mg/dl en el examen general de orina.
- Tasa de filtración glomerular (calculado): 30-60 ml/min.
La determinación de niveles de perfil de lípidos (colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de alta y baja densidad) es esencial para establecer el riesgo cardiovascular y elegir el tratamiento complementario, cuando se requiera.
La determinación de glucosa, así como la prueba de tolerancia a la glucosa es relevante sobre todo en pacientes que no tienen el diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM); considerándose como riesgo cifras de glucosa de 102 a125 mg/dl.
Detección.
El diagnóstico se establece tras dos mediciones de la presión arterial por consulta en al menos dos citas continuas.
Es conveniente el escrutinio de la hipertensión arterial a través de la toma periódica de la presión arterial mediante la estrategia oportunista en la consulta médica.
Es preferible que las determinaciones de la presión arterial en las unidades de salud se realicen por personal de enfermería capacitado.
Diágnostico.
Se considera diagnóstico probable de HAS cuando exista elevación de la presión arterial sistémica con cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg, registradas por personal capacitado.
Los pacientes que acudan por datos de alarma o por urgencia hipertensiva se diagnostican como HAS, desde la primera consulta médica.
De acuerdo a la presión arterial, los pacientes se estadifican en:
- Óptima,
- Normal,
- Normal alta,
- Hipertensión (3 grados)
Por medio del modelo SCORE, puede establecerse el riesgo de fallecer asociado a enfermedad cardiovascular, se aplica en pacientes con HAS asintomáticos, sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes mellitus.
Establecer diagnóstico de HAS en la segunda consulta médica (al mes de la primera determinación de la presión arterial) cuando el paciente manifieste:
- > 140/90 mm Hg,
- Bitácora positiva (registro de presión arterial en su domicilio) o
- Ambas situaciones.
Integrar diagnóstico de HAS desde la primera consulta médica en todo paciente diabético con DOB o datos de insuficiencia renal de moderada a grave (filtración glomerular <60 mL/min/m 2 ), que presente cifras de más de 140/90 mm Hg.
Se recomienda tomar el pulso en reposo desde la primera consulta médica. La palpación de un pulso irregular puede sugerir la presencia de fibrilación auricular.
En aquellos lugares, en los que se cuenten con el recurso y personal capacitado, se sugiere la realización de teleradiografía de tórax (posterior-anterior), como parte del protocolo de estudio.
Tratamiento farmacológico.
Sin condiciones especiales.
El tratamiento de inicio en pacientes con HAS comprende (fármacos de primera línea):
- Diuréticos tiazidicos (o clortalidona),
- beta-bloqueadores,
- IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina),
- ARA-II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II),
- Calcio-antagonista de acción prolongada.
Los tratamientos de segunda línea constituyen la combinación de 2 o más fármacos de la primera línea.
Se recomienda iniciar el tratamiento como monoterapia, utilizando diuréticos tiazidicos.
Antes de agregar un segundo o tercer fármaco en el régimen elegido, se sugiere administrar las dosis máximas de los fármacos prescritos, que sean toleradas por el paciente.
En caso de requerir la combinación de 3 fármacos, se recomienda:
- Tiazidas,
- más IECA o ARA II,
- más calcio-antagonistas.
Para el tratamiento de la hipertensión resistente considerar el uso de espironolactona.
En pacientes que presenten un adecuado control de la presión arterial (<140/90 mm Hg) con un régimen que incluya un beta-bloqueador utilizado por largo tiempo; no representa una indicación absoluta para remplazarse.
En condiciones especiales.
En el paciente anciano, el tratamiento farmacológico se inicia cuando la presión arterial sistólica es ≥160 mm Hg.
Prescribir terapia antihipertensiva si la PAS está entre 140 a 160 mmHg en presencia de daño a órgano blanco.
La meta para la presión diastólica es no menos de 65 mmHg, por el incremento en el riego de hipoperfusión coronaria.
En paciente adulto mayor <80 años, se considera meta terapéutica de PAS < 140 mm Hg, y de PAD no menos de 65 mm Hg, de observarse tolerancia al tratamiento.
En un paciente adulto mayor >80 años con una PAS inicial >160 mm Hg, se recomienda reducir la PAS a entre 140 y 150 mm Hg,
En hipertensos con diabetes mellitus y evidencia de proteinuria o microalbuminuria se prefiere el uso de ARA II.
En el paciente con DM se recomienda, como orden de preferencia en la elección del fármaco (de primera línea), los siguientes:
- IECA o ARA II,
- Calcio-antagonistas, y
- Tiazidas a dosis bajas.
En el paciente con DM, la meta recomendada es PAS <130 mm Hg y PAD < 80 mm Hg.
En pacientes portadores de angina o infarto del miocardio con hipertensión arterial se utiliza la combinación de un beta-bloqueador y un IECA.
En paciente con cardiopatía isquémica se recomienda mantener cifras de <130/80 mm Hg.
Los calcioantagonistas tienen mayor efectividad que los betabloqueadores para reducir la hipertrofia ventricular izquierda.
En pacientes con HAS e insuficiencia renal no asociada a DM y en ausencia de estenosis de la arteria renal, se recomienda de primera línea: IECA.
Tratamiento no farmacológico.
Los cambios en el estilo de vida son la piedra angular en el tratamiento de la HAS.
Se ha demostrado que el consumo de sal menos de 5 gramos, al día reduce la PAS en 4 a 5 mm Hg en pacientes con HAS y 1 a 2 mm Hg en pacientes sin HAS.
Para pacientes con HAS se recomienda una ingesta de sodio:
- 1,500 mg/día en menores de 50 años.
- 1,300 mg/día en 51 a 70 años.
- 1,200 mg/ día en mayores de 70 años.
En pacientes con sobrepeso y obesidad, la reducción de 5 Kg. de peso corporal disminuye, en promedio, la PAS y PAD 4.4 y 3.6 mm Hg, respectivamente.
Una dieta rica en frutas y verduras, baja en grasas saturadas y totales (plan DASH) reduce la presión arterial de 8 a 14 mm Hg.
El ejercicio aeróbico de 30 a 60 min de 4 a 7 días, a la semana disminuye la PAS y PAD de 4 a 9 mm Hg.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 08/07/2014.
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).
