Flúter y fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente del ser humano, es una alteración del ritmo que se asocia a importantes comorbilidades.
La complicación más frecuente e incapacitante de la fibrilación auricular (FA) y del flúter auricular (FLA) es el embolismo central (EVC o ICT), por lo que la prevención del riesgo tromboembólico es la estrategia de mayor impacto benéfico en el pronóstico de ambas patologías.
La fibrilación auricular se diagnóstica en el electrocardiograma por una actividad auricular irregular y de alta frecuencia (más de 300 LPM), que característicamente da origen a las denominadas ondas “f”. Los complejos ventriculares generalmente son de duración normal, se consideran lassiguientes excepciones: cuando existe aberrancia de conducción, bloqueo de rama o síndrome de preexitación.
El electrocardiograma en el flúter auricular se caracteriza por una actividad auricular regular, con una frecuencia superior a 240 LPM, con ondas auriculares de amplitud y morfología constantes que se observa como una ondulación continua de la línea basal llamadas ondas “f”, que en algunas derivaciones adopta una morfología característica descrita como en “dientes de sierra”. La relación AV puede ser variable o constante, aunque en ausencia de fármacos suele ser fija.
Se recomienda un sistema de puntuación simple (EHRA) para cuantificar los síntomas relacionados con la FA o FLA.
Se debe registrar un electrocardiograma de 12 derivaciones a intervalos regulares (por lo menos trimestral), durante el seguimiento en pacientes tratados con antiarrítmicos.
Las indicaciones para realizar ecocardiograma en la FA o FLA son:
- Para valorar la presencia de patología cardíaca estructural, puede ser suficiente un ecocardiograma transtorácico (ETT).
- Para valorar la presencia de trombos intracavitarios es necesaria la realización de un Ecocardiograma transesofágico (ETE).
Se debe considerar registro Holter para evaluar el éxito del control de la frecuencia o la bradicardia secundaria al tratamiento.
Se recomienda utilizar el sistema de puntuación CHADS 2:
- C. Insuficiencia Cardíaca.
- H. Hipertensión.
- A. Edad (Age).
- D. Diabetes mellitus.
- S. EVC (Stroke).
Esta escala se utiliza como medida inicial para la evaluación del riesgo de EVC en la FA o FLA no valvular.
En la actualidad, el enfoque que se ha dado al manejo de los pacientes con FA o FLA está centrado en 2 aspectos básicos fundamentales:
- La prevención del tromboembolismo sistémico.
- El manejo de la arritmia.
Prevención del tromboembolismo.
Se recomienda el tratamiento antitrombótico en todos los pacientes, excepto los que tengan bajo riesgo (CHADS2 menor a 1), o que tengan alguna contraindicación.
En pacientes con FA o FLA valvular o no valvular con puntuación CHADS2 mayor a 2, se recomienda anticoagulación oral crónica con antagonistas de la vitamina K (AVK, acenocumarina, warfarina), la meta terapéutica es un INR de 2.5 (rango de 2 a 3).
Los pacientes con CHADS 2 = 1, tienen riesgo intermedio y se recomienda tratamiento antitrombótico, ya sea:
- Anticoagulantes orales (acenocumarina o warfarina).
- Ácido acetil salicílico (AAS), 75-325 mg diarios.
En pacientes menores 65 años sin ningún factor de riesgo CHADS2 = 0, se recomienda 75-325 mg de AAS diarios o ningún tratamiento.
En pacientes con válvulas mecánicas, se recomienda que el nivel de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K sea un INR mayor o igual a 2.5 (rango de 2.5 a 3.5).
Un INR menor de 2 no previene tromboembolismo y mayor de 3 incrementa el riesgo de sangrado.
Se recomienda utilizar el sistema de puntuación HAS-BLED para valorar el riesgo de sangrado en pacientes bajo tratamiento antitrombótico. Una puntuación mayor de 3 indica un riesgo elevado.
El tratamiento de la sobreanticoagulación por los AVK es la vitamina K.
Se recomienda el mismo tratamiento antitrombótico en pacientes con FLA que en FA.
Manejo del ritmo y frecuencia del FA y FLA.
Se recomienda cardioversión eléctrica inmediata cuando la frecuencia ventricular rápida no responde a las medidas farmacológicas en pacientes con FA o FLA asociada a isquemia miocárdica, hipotensión sintomática, angina o insuficiencia cardiaca.
En pacientes con FA que requieren cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica se recomienda bolo de heparina no fraccionada IV seguido de infusión o heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica ajustada al peso.
Después de la cardioversión continuar con anticoagulantes orales por lo menos 4 semanas, o bien indefinidamente si se determina un riesgo tromboembólico elevado (CHADS2 >2).
Se debe considerar tratamiento previo a la cardioversión con amiodarona o propafenona para aumentar el éxito y prevenir la recurrencia de FA o FLA.
Los siguientes fármacos no se recomiendan: digoxina, verapamilo, sotalol, metoprolol, beta bloqueadores.
La digoxina solo está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda y en pacientes sedentarios, para el control de la frecuencia de FA o FLA.
La cardioversión eléctrica está contraindicada en pacientes que presentan toxicidad por digital.
Cuando haya FA o FLA con preexcitación, están contraindicados los betabloqueadores, los calcioantagonistas no dihidropiridínicos, la digoxina y la adenosina.
Se debe considerar la ablación del nodo AV y colocación de marcapaso para controlar la frecuencia cuando:
- Las medidas no farmacológicas no funcionen.
- No se pueda prevenir la FA con antiarrítmicos.
- La FA esté asociada a efectos secundarios intolerables.
- La ablación para aislamiento de venas pulmonares no esté indicada, haya fallado o se rechace.
- La ablación quirúrgica no estén indicada, haya fallado o se rechace.
Con información de: Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, Secretaría de Salud, elaboración 2011.
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