Fisura anal
Close up photo of anal fissure. By Bernardo Gui.
Es una úlcera por un desgarro lineal (en el eje longitudinal) del anodermo que se extiende del margen del ano a la línea anorrectal (dentada).
La mayoría se encuentra en la línea media posterior; sin embargo, en 10% de las mujeres y 1% de los hombres se presentan en la línea media anterior. Las que se localizan en las regiones laterales o son múltiples nos deben hacer pensar en fisuras secundarias a patologías diversas, como la enfermedad de Crohn, las infecciones de transmisión sexual, la amebiasis, el VIH, entre otras.
Hay dos parámetros que nos hablan de una fisura anal crónica:
- El tiempo de presentación:
- Mayor a 6 semanas.
- Las características clínicas (tríada de Brodie):
- Presencia de colgajo anal o hemorroide centinela.
- Exposición de las fibras del esfínter anal interno en su base.
- Bordes con apariencia fibrosa.
La fisiopatogenia de la enfermedad no se ha definido con exactitud; sin embargo, en 10% la propuesta más aceptada es el traumatismo por heces duras secundarias a un estreñimiento severo, u otras situaciones que generen una distensión del conducto anal.
Factores involucrados.
Factores preventivos:
- Consumo de frutas y verduras crudas más de seis veces por semana.
- Consumo de pan de grano entero más de tres veces por semana.
Factores de riesgo:
- Consumo de pan blanco.
- Consumo de salsas a base de grasas.
- Consumo de tocino y salchicha.
El antecedente de cirugía anal previa fue el antecedente más común en los pacientes con fisura anal crónica.
Se debe realizar interrogatorio completo en pacientes con sospecha de fisura anal, que incluya antecedemtes de enfermedad hemorroidal, de fisura anal previa, estreñimiento, y en mujeres con antecedente de parto, el pujo durante la segunda etapa del trabajo de parto mayor a 20 minutos y el peso del producto mayor a 3,800 gr.
Diagnóstico.
El síntoma principal es el dolor anal trans y posdefecatorio de tipo ardoroso o quemante, que puede durar varias horas.
El sangrado suele ser rojo brillante, y por lo general el paciente lo describe en el papel higiénico.
El diagnóstico es clínico. Si no existe certeza del diagnóstico y hay dolor, se debe realizar exploración proctológica bajo anestesia para confirmar el diagnóstico o excluir la presencia de sepsis anorrectal, que puede estar asociada a la fisura o ser independiente.
Tratamiento.
En fisuras agudas se recomienda iniciar el tratamiento conservador, que incluye un aumento en la ingesta de líquidos, ablandadores de heces y analgésicos tópicos.
Se sugiere considerar el uso de baños de asiento como parte del tratamiento inicial.
El medicamento de elección es el diltiazem, un calcioantagonista cuyo uso tópico tiene una eficacia similar (60%) a la trinitato glicerina (TNG), pero con menos efectos secundarios (cefalea) y menor recurrencia.
Se recomienda utilizar diltiazem tópico al 2% durante 6 a 8 semanas como tratamiento inicial en pacientes con fisura anal crónica, antes de considerar el tratamiento quirúrgico.
Se sugiere utilizar la toxina botulínica para una fisura resistente a TNG tópico o al diltiazem.
Tratamiento quirúgico.
Se recomienda la esfinterotomía lateral interna como el tratamiento de elección ante la falla del tratamiento médico.
Se recomienda la resección de la papila anal hipertrófica.
Se debe considerar el tratamiento quirúrgico como primera opción en pacientes con colgajos cutáneos muy sintomáticos.
Se sugiere la dilatación anal con balón como alternativa a la esfinterotomía lateral interna.
Las esfinterotomías anal posterior y bilateral no se deben utilizar, ya que no existe evidencia que las respalde.
Se sugiere la fisurectomía con avance de colgajo en pacientes con presión del esfínter anal normal y en pacientes con trauma obstétrico.
Complicaciones.
La complicación más temida de la esfinterotomía lateral interna (ELI) es la incontinencia, la cual se reporta de manera temporal en 7%, y de forma definitiva en aproximadamente 4%.
La infección después de la esfinterotomía se presenta en aproximadamente 1% a 2% de los pacientes y, por lo general, se manifiesta con absceso.
Se sugiere no realizar ELI en pacientes con cualquier grado de incontinencia o ausencia de hipertonía clínica o manométrica.
Con información de: Diagnóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto. México: Secretaría de Salud; 26/marzo/2015.
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