Fístula anal
Se define como un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica la piel con la luz del conducto anal o del recto. Las fístulas pueden ser secundarias a enfermedades específicas (Crohn, tuberculosis, etc.), o inespecíficas, también conocidas como de origen criptoglandular.
El orificio localizado en la luz del conducto anal se denomina primario o interno, y el cutáneo, secundario o externo.
Las fístulas anales complejas son: las que han sido tratadas quirúrgicamente más de una vez, las que no son de origen criptoglandular, las fístulas anteriores en mujeres y aquéllas cuyo trayecto, al ser abordado quirúrgicamente, requiere la sección de más de 30% del aparato esfinteriano (supraesfintéricas, transesfintéricas altas).
Factores de riesgo.
Son más comunes en hombres que en mujeres, y la frecuencia de presentación es mayor entre los 30 y 50 años de edad.
Las fístulas anales inespecíficas se forman como consecuencia de una infección que se desarrolla en una glándula anal que yace dentro del espacio interesfintérico. A la fecha no se sabe cuál es el factor que inicia este proceso.
Los pacientes con el antecedente de un absceso perianal están en riesgo de formar una fístula anal en 30 a 50% de las ocasiones.
La extensión de la infección de la glándula anal puede ocurrir en tres direcciones.
- Hacia abajo, para formar un absceso perianal en la etapa aguda y una fístula interestinférica en la fase crónica.
- Lateral, penetrando el esfínter externo para crear un absceso isquiorrectal en la fase aguda y una fístula transesfintérica en la crónica.
- Más rara, es hacia arriba, para establecer un absceso pélvico en el espacio supraelevador o un absceso intramuscular alto, dependiendo de la relación que guarde la glándula infectada con el músculo longitudinal.
Historia clínica.
Identificar síntomas que sugieran una asociación con patología intestinal y eventos previos que comprometer la función del esfínter anal, como cirugía de la zona o trauma obstétrico.
Se deben investigar antecedentes de enfermedades intestinales y descartar enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo enfermedad de Crohn, además de procesos infecciosos, como tuberculosis y VIH, y antecedentes de hidradenitis supurativa.
Manifestaciones clínicas.
El cuadro clínico característico es la persistencia de drenaje de material purulento o hemato-purulento a través del orificio externo, alternando con dolor cuando el orificio se oblitera.
Exploración física.
El orificio secundario (externo) frecuentemente se observa como un área pequeña invaginada de tejido de granulación con salida de material purulento o sangre a la comprensión digital.
El trayecto fistuloso puede palparse como una pequeña estructura en forma de cordón, cuando es superficial. La exploración digital puede identificar el orificio primario (interno) y la presencia de trayectos fistulosos secundarios.
La anoscopia y la proctoscopia pueden documentar la localización del orificio primario y la presencia de otras condiciones patológicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal.
Se puede realizar una exploración bajo anestesia en quirófano, introduciendo peróxido de hidrógeno diluido a través del orificio secundario mientras se realiza la anoscopia, para identificar el orificio primario.
Parks clasifica las fístulas anales en cuatro tipos, dependiendo de la relación que guarda el trayecto con los músculos del complejo esfinteriano:
- Interesfintéricas.
- Transesfintéricas.
- Supraesfintéricas.
- Extraesfintéricas.
Estudios de gabinete.
La manometría debe ser utilizada en casos seleccionados, cuando el paciente tiene antecedentes de incontinencia previa.
La fistulografía, el ultrasonido endoanal, la resonancia magnética y la tomografía computada son estudios que permiten definir la anatomía de la fístula anal.
La fistulografía tiene su utilidad en las fístulas extraesfintéricas, cuando se sospecha origen intraabdominal, así como un trayecto o extensión extraperineal.
La tomografía computada puede ser útil cuando la resonancia magnética no está disponible o está contraindicada para detección de patología abdominal asociada.
La ultrasonografía anal es el estudio de primera línea en quien se sospecha una fístula compleja.
La resonancia magnética es el estudio de elección cuando el ultrasonido no fue concluyente.
Tratamiento.
La fistulotomía con marsupialización de bordes es el tratamiento de elección para las fístulas simples, con una recurrencia de entre 2 y 9%, y con alteración en la continencia de entre 0 y 17%.
En todos los pacientes programados para fistulotomía deberá calcularse la escala de Jorge-Wexner (Cleveland Clinic) para valorar la continencia fecal. En aquellos con puntaje diferente a 0, es necesario realizar una manometría.
La fístula en herradura se debe tratar drenando la colección principal, colocando un setón de drenaje, y simultáneamente una desbridación amplia de las fosas isquiorrectales involucradas, dejando las heridas abiertas.
La fistulotomía primaria no se debe realizar en pacientes con abscesos con fístulas altas o supraesfintéricas, o con las consideradas como fístulas complejas.
Los colgajos de avance endoanal y la colocación de setones pueden ser utilizados para el tratamiento de la fístula compleja.
Las fístulas simples pueden ser tratadas por un cirujano general, mientras que todas las complejas y recurrentes deberán ser tratadas por el cirujano coloproctólogo.
Con información de: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la fístula anal en el adulto; México: Secretaría de Salud; 12/Diciembre/2013.
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