Fiebre reumática

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria, causada por una reacción inmunológica previa a una infección faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). Afecta principalmente al corazón, articulaciones, piel, tejido celular subcutáneo y sistema nervioso central.

Existe más riesgo de padecer una faringoamigdalitis por EBHGA en temporada de lluvia y en invierno. Dicha faringoamigdalitis es la causa de la fiebre reumática.

No existe vacuna para el EBHGA.

El hacinamiento, abrigarse inadecuadamente y cambios bruscos de temperatura son factores de riesgo.

A case of strep throat, culture positive. By James Heilman, MD.

Clínica.

La poliartritis es usualmente asimétrica y migratoria: una articulación se inflama mientras otra remite; pero puede ser aditiva: múltiples articulaciones inflamadas progresivamente.

La identificación clínica de la corea, corresponde a la presencia de movimiento involuntarios, incoordinados, especialmente en manos, pies, lengua y cara, que desaparecen con el sueño y pueden afectar un solo lado del cuerpo (hemicorea). Afecta con mayor frecuencia a las mujeres en la adolescencia. La corea se asocia con carditis en un 71%, es necesario realizar electrocardiograma y ecocardiograma.

Los nódulos cutáneos son raros (< 2%) pero altamente específicos de fiebre reumática. Miden de 0.5 a 2.0 cm de diámetro, son redondos, firmes, libremente móviles e indoloros que se agrupan sobre los codos, muñecas, rodillas, tobillos, el tendón de Aquiles, occipucio y las apófisis vertebrales posteriores. Duran 1 a 2 semanas después del inicio del cuadro de fiebre reumática.

El eritema marginado también es raro (< 2%), y de igual forma es altamente específico de fiebre reumática. Consiste en máculas o pápulas de color rosa brillante que se blanquean a la presión, son indoloras y se extienden hacia los lados, con un patrón circular o serpinginoso.

La carditis afecta a las válvulas aórtica y mitral, principalmente, se produce regurgitación valcular que se presenta como un soplo holosistólico apical con o sin soplo de flujo mesodiastólico, o un soplo diastólico, temprano en la base del corazón.

Diagnóstico.

Las manifestaciones mayores de los criterios de Jones, son los que apoyan el diagnóstico más probable.

• Un resultado de proteína C reactiva igual o mayor de 30 mcg/l, y una determinación de la VSG igual o mayor de 30 mm/hora corresponden a criterios menores.
• La fiebre, mayor de 38° C se identifica en cavidad oral, timpánica o axilar.
• El intervalo P-R, es de acuerdo a la edad.
  • 3 a 12 años: > 0.16 segundos.
  • 12 a 16 años: > 0.18 segundos.
  • > 17 años: > 0.20 segundos.

Espinosa Brito, Alfredo. (2009). Los criterios diagnósticos en la práctica clínica. Revista Cubana de Medicina, 48(3), 125-134.

Los criterios de Centor, y modificados por Warren McIsaac y cols. permiten diferenciar la faringitis por EBHGA de la viral.

• Inflamación o exudados amigdalinos: + 1 punto.
• Adenopatía cervical anterior dolorosa: + 1 punto.
• Ausencia de tos: + 1 punto.
• Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38° C: + 1 punto.
• Edad menor de 15 años: + 1 punto.
• Edad mayor de 45 años: – 1 punto.

Si el resultado es 3 o más puntos, se recomienda el inicio de tratamiento antibacteriano contra EBHGA o la toma de muestra para cultivo de exudado faríngeo.

“Gross pathology of rheumatic heart disease. Left ventricle has been cut open to display characteristic severe thickening of mitral valve, thickened chordae tendineae, and hypertrophied left ventricular myocardium. Autopsy.”. By CDC.

Pruebas diagnósticas.

El estándar de oro para el diagnóstico de EBHGA es el cultivo faríngeo en placa de agar sangre de cordero al 5%.

Enviar la muestra en medio de transporte Cary Blair o Amies para la siembra en las primeras 2 horas de toma, y de preferencia que no pase de 24 horas.

La determinación de antiestreptolisinas O es positiva en los siguientes niveles:

• 4-5 años: 120 UI/ml.
• 6-9 años: 480 UI/ml.
• 10-14 años: 320 UI/ml.

Las pruebas rápidas de EBHGA se obtienen en diez minutos; su sensibilidad y especificidad son variables y de alto costo.

Tratamiento.

El tratamiento para faringoamigdalítis por EBHGA en niños es:

• En mayores de 20 kg de peso corporal:
  • Penicilina V: 20 mg/kg/día en 2 a 3 dosis, con dosis máxima de 500mg tres veces por día, vía oral, por 10 días.
• En menores de 20 kg de peso corporal:
  • Penicilina G benzatínica, 600,000 UI I.M. dosis única.

En adultos:

• Penicilina V: 500 mg/12 horas por 10 días.

Como 2° opción después de la penicilina V, en niños mayores de 20 kg de peso, adolescentes y adultos: Penicilina G benzatínica, 1’200,000 UI, I.M. dosis única.

Otra opción es tratar con amoxicilina, vía oral, por diez días:

• Menores de 30 kg: 750 mg/24 horas por 10 días.
• Mayores de 30 kg: 1,500 mg/24 horas por 10 días.

En pacientes alérgicos a la penicilina:

• Succinato de eritromicina:
  • En niños: 40 mg/kg de peso corporal por día, en 2 a 4 dosis. Dosis máxima: 1 gr por día.
  • En adultos: 400 mg dos veces por día, por 10 días.

Como 3° opción de tratamiento, en caso de intolerancia o resistencia a la eritromicina, o falla terapéutica se puede administrar cefalexina, a dosis de 500 mg cada 8 horas vía oral durante 10 días en adultos.

Ante recurrencia, se puede administrar:

• Como primera opción, Clindamicina:
  • Niños: 20 a 30 mg/kg/día dividido en 3 dosis, por 10 días, V.O.
  • Adultos: 600 mg por día, en 2 a 4 dosis, durante 10 días, V.O.
• Como segunda opción, Amoxicilina/Clavulanato:
  •  Niños: 40 mg/kg/día en 3 dosis iguales, durante 10 días. La dosis máxima de amoxicilina es 750 mg).
  • Adultos: 500 mg/12 horas, durante 10 días.
• Como tercera opción, Penicilina G benzatínica + Rifampicina:
  • Niños menores de 20 kg de peso:
    • 600,000 UI dosis única y 20 mg/kg/día en 2 dosis, respectivamente, durante 4 días, vía oral.
  • Niños mayores de 20 kg de peso:
    • 1’200,000 UI dosis única y 20 mg/kg/día en 2 dosis, respectivamente, durante 4 días, vía oral.

Para el dolor se recomienda utilizar paracetamol, especialmente en niños.

En el caso de los adultos se recomiendan los salicilatos como primera línea, 30-60 mg/kg/día.

El medicamento inicial para la corea severa, es la carbamazepina. En casos refractarios se recomienda de ácido valproico. La inmunoglobulina i.v. es recomendada para corea severa refractaria por su recuperación más rápida; sin embargo, no reduce la incidencia de enfermedad valvular a largo plazo.

Para la carditis, el esteroide de elección es la prednisona 2 mg/kg/día o prednisolona. La metilprednisolona se indica en casos severos.

 

Con información de: Prevención y diagnóstico oportuno de fiebre reumática, Secretaría de Salud, 2008.

 

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