Exposición laboral al VIH

The HIV replication cycle. By Jmarchn.

Existen cuatro factores asociados al incremento del riesgo para adquirir la infección después de un accidente ocupacional:

1. Herida profunda;
2. Presencia de sangre “visible” en el objeto que produjo la herida;
3. Herida con una aguja que haya permanecido en la arteria o vena del paciente con VIH,
4. Paciente con VIH en etapa terminal como fuente infecciosa.

La diseminación viral sistémica no ocurre inmediatamente; deja una ventana de oportunidad durante la cual el tratamiento antirretroviral (ARV) puede ser benéfico.

En modelos experimentales se ha demostrado la secuencia de los siguientes eventos:

1. Después de la exposición percutánea o de mucosas, ocurre una replicación viral local en macrófagos tisulares o células dendríticas;
2. Las células T citotóxicas del hospedero matan a las células infectadas, sin embargo, si la infección no es contenida en este estadio, en 2 a 3 días más, hay replicación del VIH en nódulos linfáticos regionales,
3. Se presenta entonces viremia entre 3 a 5 días de la inoculación del virus.

La carga viral plasmática del paciente infectado (fuente) refleja solo el nivel de virus libre en sangre periférica, las células infectadas latentemente pueden transmitir infección en ausencia de viremia. Las cargas virales bajas (<1,500 copias/mL de RNA) o por debajo del límite de detección, probablemente disminuyen la posibilidad de exposición, aunque no se descarta la posibilidad de transmisión.

Es indispensable realizar una prueba serológica antes del inicio de la profilaxis post-exposición al VIH (PPE-VIH), pero no es necesario esperar los resultados para iniciar la profilaxis ARV.

El tratamiento de PPE-VIH con ARV se debe iniciar lo más pronto posible después de la exposición, idealmente en las primeras 2 horas y máximo 72 horas posteriores a la exposición y continuar durante 28 días. Estudios en animales de experimentación, han identificado que la profilaxis post exposición es menos efectiva para prevenir la infección por el VIH cuando se inicia después de 72 horas; el inicio tardío de PPE-VIH (después de una semana de la exposición), representa un riesgo extremadamente elevado de transmisión.

Factores de riesgo.

La exposición accidental que pone en riesgo al personal de salud para adquirir la infección por el VIH incluye:

1. Punción con aguja o material punzocortante, y
2. Contacto de mucosas o piel no intacta (piel expuesta que tiene lesiones, ablaciones, flictenas, o dermatitis) con sangre, tejidos u otros líquidos corporales sanguinolentos que son potencialmente infecciosos (sangre, fluidos con sangre macroscópica). Otros líquidos corporales como el cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, aunque también se consideran infecciosos, su riesgo de transmisión no está definido

No se consideran infecciosos los materiales como las heces, secreción nasal, saliva, esputo, sudor, lagrimas, orina y vómito, a menos que estén visiblemente sanguinolentos. Aun cuando el semen y las secreciones vaginales están implicados en la transmisión sexual del VIH, no se han involucrado en la transmisión ocupacional en personal de salud.

El riesgo de adquirir la infección por VIH después de una inoculación percutánea se estima de 0.3% (IC 95%, 0.2 – 0.5); las salpicaduras a mucosas (conjuntivas o mucosa oral) con material contaminado, o a piel lesionada tienen un riesgo estimado de 0.09% (IC 95%, 0.006-0.5).

En un estudio los sitios anatómicos más frecuentes de las lesiones por material punzocortante fueron los dedos de la mano izquierda, el dedo índice 19.4% y el dedo medio 16.9%, los dedos de la mano derecha fueron menos frecuentes (0.8%); en la mano izquierda se presentaron más accidentes que en la derecha (80 vs 44 casos respectivamente).

Los instrumentos involucrados más frecuentes fueron agujas para sutura (56 = 43.4%), hojas de bisturí (15 = 11.6%), y agujas con sangre (13 = 10.1%).

Existe subregistro de la información sobre exposiciones accidentales a sangre y líquidos corporales en las instalaciones de salud. Se ha estimado que sólo el 46% de todas las exposiciones laborales son informadas y de acuerdo a la categoria del personal de salud, los accidentes se presentaron en:

• Técnicos 66%
  
• Enfermería 53%
  
• Médicos no quirúrgicos 53%
  
• Cirujanos 30%

Las áreas de hospitalización fueron las más frecuentemente involucradas (36%) y de éstas, los servicios quirúrgicos y de terapia intensiva tuvieron la mayor proporción de accidentes (19% y 12% respectivamente); en quirófanos se presentaron en el 29% de las ocasiones, que en conjunto son una tercera parte de todas las exposiciones reportadas.

Las lesiones percutáneas representan alrededor del 82%, seguidas de contacto con mucosas en el 14%, y piel no intacta en el 3%. La sangre y productos sanguíneos se asocian en alrededor del 79% de los casos. Las agujas huecas son la fuente del accidente en el 55% de las ocasiones, las cuales tienen mayor riesgo de transmitir microorganismos sanguíneos que otros materiales. Y se estimó que por lo menos el 56% de accidente son prevenibles de haber seguido adecuadamente las Precauciones Estándar.

Los factores que afectan la probabilidad de infección en modelos animales de tratamiento post-exposición son:

1. El inoculo viral
2. El intervalo entre la inoculación viral y el comienzo del tratamiento
3. La duración del tratamiento
4. La selección del esquema ARV

La calificación del riesgo de tranmisión se refiere como:

1. Riesgo muy alto. Accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja utilizada en acceso vascular del paciente) y con carga viral VIH elevada (seroconversión o fase avanzada de enfermedad).
2. Riesgo alto. accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene carga viral VIH elevada.
3. Riesgo no alto. Accidente en el que no se da exposición a gran volumen de sangre ni a sangre con carga viral VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura de paciente en fase asintomática de infección por VIH con carga viral baja o indetectable).

Las medidas inmediatas que el trabajador expuesto a líquidos potencialmente infecciosos son:

1. Lavar inmediatamente con agua y jabón los sitios corporales expuestos, nunca exprimir el sitio del accidente.
2. Las mucosas expuestas deben ser inmediatamente irrigadas con agua.
3. Evaluación inmediata del riesgo para definir profilaxis ARV, idealmente en las primeras dos horas del accidente.
4. Realizar al mismo tiempo los estudios basales necesarios.

Diagnóstico de la infección por el VIH.

Es indispensable investigar el estado serológico basal del trabajador expuesto, ya que en caso de ser VIH positivo, se requiere considerar el inicio de tratamiento ARV y no profilaxis.

Cuando se desconoce el estado serológico del paciente fuente, se debe solicitar mediante conocimiento informado una prueba rápida para VIH o pruebas de diagnóstico de cuarta generación (ELISA, ya que incluye la detección de anticuerpos y antígeno P24), lo antes posible después de la exposición.

Cuando el paciente fuente se identifica como portador de infección por el VIH, es indispensable conocer su carga viral, el tipo de tratamiento ARV si lo recibe, así como la historia farmacológica y los motivos de cambio de tratamiento (resistencia ó intolerancia) del paciente. Cuando no es posible establecer la situación serológica de la fuente, se considerará como de alto riesgo.

La exposición a un paciente fuente con carga viral para VIH indetectable, no elimina la posibilidad de transmisión, ni la necesidad de iniciar PPE-VIH o el seguimiento clínico y serológico que deben realizarse.

Profilaxis post-exposición laboral.

Indicaciones.

La recomendación de ofrecer PPE-VIH aplica en situaciones en las que ha habido exposición a una fuente que tiene o es altamente probable que tenga la infección por VIH.

Estos factores de riesgo son:

• hombres que tienen sexo con hombres,
• hombres que tiene sexo con hombres y mujeres,
• trabajadores sexuales,
• personas que usan drogas intravenosas,
• personas con historia de haber estado en la carcel,
• personas provenientes de países donde la seroprevalencia de VIH es de 1% o mayor,
• exposición con personas que son parejas sexuales de alguno de los grupos anteriores, y
• personas con antecedente de violación.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) clasifican a los pacientes fuente en los siguientes subgrupos:

• a) pacientes que se sabe son VIH -positivos con un carga viral alta (pacientes con seroconversión aguda y pacientes con enfermedad crónica con carga viral ≥1,500 copias/mL),
  
• b) pacientes que se conocen VIH positivos con carga viral baja (< 1,500 copias/mL),
  
• c) pacientes con serología VIH desconocida, y
  
• d) pacientes que se sabe son VIH negativos.

El trabajador expuesto debe ser revalorado por el personal de salud a las 72 horas de la exposición, especialmente si se consigue mayor información del tipo de exposición o de la fuente.

Indicación de PPE-VIH en caso de heridas percutáneas, de acuerdo al riesgo:

1. De acuerdo con el tipo de exposición
   • Menor riesgo (herida superficial con aguja sólida)
   • Mayor riesgo (punción profunda con aguja hueca)
2. De acuerdo con la condición de la fuente
   • Clase 1: Infección asintomática, carga viral <1,500 copias/mL
   • Clase 2: Infección por VIH sintomática, seroconversión aguda, carga viral alta
   • Fuente con estado serológico desconocido (paciente que haya fallecido y no se disponga de muestras para la prueba)
   • Fuente desconocida (lesión por aguja de un contenedor)
   • Fuente VIH negativo

Indicación de PPE-VIH en caso de exposición de mucosas y de piel no-intacta:

1. De acuerdo con el tipo de exposición
   • Volumen pequeño (unas pocas gotas)
   • Volumen grande (salpicadura abundante de sangre)
2. De acuerdo con la condición de la fuente
   • Clase 1: Infección asintomática, carga viral<1,500 copias/mL
   • Clase 2: Infección por VIH sintomática, seroconversión aguda, carga viral alta
   • Fuente con estado serológico desconocido
   • Fuente desconocida
   • Fuente VIH negativo

Cuando el trabajador expuesto recibe PPE-VIH por riesgo alto al desconocer la serología para VIH del paciente fuente, esta profilaxis se deberá suspender si se confirma que el paciente fuente es VIH negativo.

Durante la PPE-VIH, se recomienda tener un contacto regular con el paciente para mejorar su adherencia. La primera visita deberá efectuarse a las 72 horas después de la exposición y semanalmente durante las 4 semanas de tratamiento, ya sea en persona, por vía telefónica o correo electrónico para evaluar toxicidad, adherencia y evaluación de estudios de laboratorio.

Son factores asociados con la seroconversión a pesar de la PPE-VIH:

• inicio tardío de fármacos (>45 horas después de la exposición),
• falta de adherencia, y
• exposiciones repetidas.

Se recomienda el uso de terapia ARV triple para PPE-VIH en todas las exposiciones significativas.

Las recomendaciones actuales para la PPE-VIH incluyen Tenofovir/Emtricitabina mas Raltegravir o Dolutegravir como esquema inicial preferido debido a su excelente tolerabilidad, potencia probada y fácil administración, lo que mejora la adherencia.

Otros medicamentos alternativos según el caso, son Zidovudina combinada con Lamivudina en sustitución de Tenofovir combinado con Emtricitabina.

Aunque Efavirenz es un agente preferido para el tratamiento de la infección crónica por el VIH, NO se recomienda como parte del esquema de PPE-VIH por las siguientes razones:

1. Efectos secundarios en Sistema nervioso Central (SNC) frecuentes, que complican su uso en trabajadores de la salud.
2. Los efectos secundarios en SNC que pueden deteriorar la funcionalidad del trabajador.
3. NO se recomienda durante el primer trimestre de la gestación. Si se considera necesario usarlo, realizar antes una prueba de embarazo.
4. Existe evidencia de resistencia en aislamientos de la comunidad.

En las siguientes condiciones NO está indicada la PPE:

1. Si la persona expuesta (quien se accidenta) es VIH positiva.
2. Si la exposición no pone en riesgo la transmisión
   
   • a. Exposición de piel intacta a fluidos potencialmente contaminados
     
   • b. Exposición a líquidos corporales no considerados de riesgo de transmisión (heces, saliva, orina y sudor)
     
   • c. Exposición a líquidos corporales de paciente conocido como negativo a VIH, a menos que la persona se identifique con exposición de riesgo reciente y así encontrarse en el periodo de ventana para el diagnóstico.
3. Si el tiempo de exposición es mayor de 72 horas
4. Cuando el paciente no autorice el inicio de PPE

Evaluación y seguimiento.

De gran importancia es la valoración a las 72 horas de la exposición para evaluar presencia de efectos adversos y reafirmar la importancia del tratamiento completo durante 28 días.

El trabajador expuesto debe ser informado sobre algunas precauciones que debe tomar como:

1. uso de contraceptivos de barrera,
2. evitar la donación de sangre, el embarazo, y de ser posible la lactancia materna para prevenir transmisión secundaria, especialmente durante las primeras 6 a 12 semanas de la exposición.

Si se desarrolla la infección aguda por el VIH después de la exposición, la seroconversión generalmente ocurre entre 2 a 4 semanas.

Los estudios de laboratorio para el seguimiento del trabajador expuesto al VIH deben realizarse en forma basal, a las 4 y 12 semanas después de la exposición, si es posible realizar estudios de cuarta generación para la búsqueda de antígeno/anticuerpos.

La investigación a los 6 meses de la exposición ya no se recomienda.

Con información de: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la exposición laboral al VIH en trabajadores de la salud. Secretaría de Salud, Ciudad de méxico, 16/03/2017.

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