Estado epiléptico
Es una condición neurológica grave, con una mortalidad entre el 3 y 35%, según la edad del paciente, la etiología de la crisis y la duración del estado epiléptico.
El status epilepticus (SE) o estado epiléptico generalizado (EEG), anteriormente denominado estado de gran mal epiléptico, es la forma más frecuente de presentación del estado epiléptico.
Para la OMS el SE es la presentación de crisis epilépticas constantes, repetitivas o tan prolongadas, que crean una condición epiléptica continua, de por lo menos 30 minutos de duración, aún cuando el estado de conciencia se encuentre preservado.
El estado epiléptico refractario se define como crisis que no responden al tratamiento secuencial antiepiléptico, o se prolongan por más de 60 a 90 minutos.
La definición operacional del estado epiléptico generalizado (Lowenstein, Bleck y MacDonald, 1999) se refiere a la actividad epiléptica de más de 5 minutos o dos o más crisis sin recuperación de la conciencia en adultos y niños mayores de 5 años.
Estado de mal eléctrico es la condición electroencefalográfica en la cual las descargas anormales son permanentes a lo largo del registro, por ejemplo Jacob Creutzfeldt.
En el 10% de los casos de epilepsia pediátricos, la primera manifestación clínica es el estado epiléptico, y representa del 1 al 8% de casos de hospitalización. La mortalidad en pediatría es del al 10%; en menores de un año es hasta del 29%.
Se acepta que un evento convulsivo generalizado de forma natural dura menos de 120 segundos (2 minutos), y regularmente 90 segundos (Gastaut).
Los factores de riesgo son:
- Suspensión de medicamentos antiepilépticos.
- Ajustes de tratamiento, durante el uso crónico de los mismos.
- Abuso de alcohol.
- Consumo de drogas ilícitas.
- Enfermedad vascular cerebral.
- Traumatismos craneoencefálicos.
- Alteraciones metabólicas.
- Fármacos.
- Procedimientos quirúrgicos o diagnósticos.
- En pocas ocasiones se relaciona con neuroinfección.
En niños deben tenerse presentes la fiebre (36-50% de los casos), niveles subterapéuticos de antiepilépticos (20%), trastornos metabólicos y tóxicos (8%) y las infecciones (meningitis bacteriana 5%).
La forma más común de SE es aquella que cursa con crisis convulsivas generalizadas (64.5%). El estado parcial motor corresponde a la presencia de crisis motoras localizadas en alguna región del cuerpo con generalización secundaria.
La frecuencia del estado epiléptico complejo (no convulsivo), por la naturaleza de las crisis en cuestión, el enfermo presenta diversas alteraciones mentales, con alteración a nivel de la conciencia, obnubilación, confusión, agitación psicomotriz y labilidad afectiva (llanto o risa inmotivados).
El estado de mal eléctrico (estado epiléptico no convulsivo) es una situación que ocurre frecuentemente (48%), posterior a numerosas descargas convulsivas generalizadas, y debe corroborarse por estudio de electroencefalograma. Debe sospecharse en caso de que la condición post-ictal del enfermo se prolongue (mayor de 60 minutos sin recuperar la conciencia).
Tratamiento.
Los objetivos son:
- Terminar con la actividad convulsiva.
- Prevenir recurrencias.
- Tratar la etiología.
- Manejo de las complicaciones.
- Evitar secuelas.
Debe iniciarse como el de toda condición grave que pone en peligro la vida del enfermo:
- Evaluación y control de la vía aérea y las funciones ventilatoria y cardiovascular.
- Suplemento de oxígeno y control gasométrico.
- Electrocardiograma y monitoreo de la tensión arterial.
- Balance de líquidos con soluciones normales. Balances neutros, inicialmente.
- Solución glucosada, si se sospecha de hipoglicemia, más tiamina, 250 mg.
- Posición semifowler.
- Exámenes de laboratorio básicos, niveles séricos de antiepilépticos y pruebas de funcionamiento renal y hepático. El perfil toxicológico se considera necesario.
Deberán realizarse electroencefalograma, TAC y punción lumbar con estudio de líquido cefalorraquídeo, cuando estén disponibles, sin que su realización retrase el inicio del manejo apoyado en un diagnóstico clínico.
Close-up of 0.5mg tablets of the brand name benzodiazepine drug, Ativan. Generic name is Lorazepam. By Nsaum75.
Medicamentos de primera línea:
La acción específica con benzodiacepinas (lorazepam, diazepam) y antiepilépticos controla entre 60 y 80% de los estados epilépticos.
En México, se puede utilizar la combinación de diazepam y fenitoína sódica (DFH).
- Diazepam 0.2 mg/kg en bolo hasta 20 mg (2 bolos de 10 aproximadamente), separados por 10 minutos, si no se controlan las crisis.
- DFH a razón de 15 mg/kg para 30 minutos aproximadamente (50 mg/min).
- En casos especiales, como epilepsia mioclónica, ausencia, y alergia a la DFH, usar diazepam y valproato de magnesio vía intravenosa a dosis de 30 a 40 mg/kg/bolo.
Si falla el control con antiepilépticos de primera, se debe inducir un coma anestésica, con la segunda línea de medicamentos anti-estatus. La duración del coma farmacológico debe mantenerse hasta la desaparición (control) de las crisis clínicas y/o electroencefalográficas.
Para llevar a coma anestésico se utilizan un barbitúrico (tiopental), propofol o midazolam (en ese orden de preferencia), que corresponden a medicamentos de segunda línea en el manejo del estado epiléptico agudo, el control se logra en aproximadamente 13, 21 y 30 horas respectivamente.
Complicaciones tempranas:
- Broncoaspiración.
- Deterioro ventilatorio.
- Acidosis predominantemente metabólica.
- Hipoglucemia.
- Alteraciones cardiovasculares.
- Fracturas vertebrales o costales.
Las secuelas pueden ser mínimas o nulas hasta cognoscitivas de diversa magnitud o bien a estado vegetativo persistente.
Con información de: Diagnóstico y tratamiento oportuno del estado epiléptico en el primer y segundo niveles de atención, México: Secretaría de Salud; 2008.
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