Esquizofrenia
Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, representando el acto de su tratamiento. By Craig Finn (schizophrenia patient).
La presencia de la esquizofrenia ha acompañado al ser humano desde el inicio de su existencia sobre la tierra.
Es un trastorno psiquiátrico crónico y grave, clasificado dentro del grupo de los trastornos psicóticos. Es el más conocido de este grupo.
Es una enfermedad universal, lo que significa que está presenta en todas las culturas del orbe y representa aproximadamente el 1% de la población, independientemente del nivel socioeconómico y cultura.
La palabra viene del griego schizo (división o escisión) y phrenos (mente).
El DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) exige una duración de los síntomas superior a seis meses para poder hablar de esquizofrenia.
Detección temprana.
Se debe considerar en cualquier persona joven que presente aislamiento social, disminución de su desempeño laboral o escolar, comportamiento raro o extraño e inusual o períodos de agitación o alteración, aún sin explicación aparente.
En general, se debe tener una actitud firme y optimista respecto al tratamiento y la posibilidad de recuperación de la esquizofrenia y la psicosis.
Detección y manejo oportuno.
Es importante tratar el trastorno para reducir la Duración de la Psicosis No Tratada (DPNT).
Un período menor de la DPNT se asocia a:
- Mejor respuesta a los antipsicóticos.
- Mejor funcionamiento global.
- Mejor funcionamiento social y vocacional.
- Mayor probabilidad de alcanzar criterios de respuesta.
- Mayor calidad de vida.
Una DPNT más larga se correlaciona a una mayor gravedad de los síntomas negativos y a una disminución de la materia gris, constatada en un estudio con imágenes volumétricas en RMN.
Los tratamientos farmacológicos deben ser iniciados con extrema precaución en pacientes vírgenes al tratamiento.
El tratamiento de primera elección son los antipsicóticos atípicos, basándose en el hecho de su mejor tolerabilidad y al reducido riesgo de disquinesia tardía.
A largo plazo el riesgo beneficio puede cambiar para algunos pacientes, por ejemplo, si el paciente aumenta de peso o si tiene efectos sexuales a causa del uso de estos fármacos, es entonces cuando los antipsicóticos típicos deben ser considerados.
Las intervenciones psicosociales, así como la terapia cognitivo conductual, son componentes importantes de la intervención temprana.
Si la recuperación es lenta y la remisión no ocurre a pesar de la buna adherencia terapéutica a dos fármacos antipsicóticos, incluyendo un atípico durante por lo menos seis semanas de tratamiento cada uno, el uso temprano de clozapina y de terapia cognitivo conductual intensiva debe ser considerado.
El uso temprano de la clozapina debe ser también considerado si el riesgo suicida es elevado y persistente.
Se debe realizar una TAC o RM de cŕaneo cuando el paciente debute en la enfermedad y a los pacientes resistentes al tratamieno.
Se deben evaluar las características clínicas que sugieran alteraciones en el cromosoma 22q11 en los pacientes con esquizofrenia, y realizar pruebas de laboratorio en los casos que lo requieran.
Intervenciones recomendadas en el primer episodio de psicosis no afectiva.
El paciente debe ser evaluado durante un período de observación de 24 a 48 horas sin usar antipsicóticos, pero sí benzodiazepinas para tratar la ansiedad y las alteraciones del sueño.
El tratamiento debe comenzar con una dosis baja de algún antipsicótico atípico.
Después de iniciar el antipsicótico atípico, aumentar hasta la dosis objetivo (risperidona 2 mg, olanzapina 10 mg, quetiapina 300 mg, amisulprida 400 mg) en un plazo de 7 días y mantenerla por las siguientes 3 semanas.
Si no hay respuesta, aumentar la dosis lentamente durante las siguientes 4 semanas.
Si hay respuesta, continuar el tratamiento por 12 meses, y si el cuadro remite, reducir gradualmente durante algunos meses bajo estrecha vigilancia.
Si no hay respuesta, hay pobre adherencia o riesgo persistente de suicidio, es recomendable usar la clozapina, informando al paciente y a sus familiares acerca de las ventajas y los riesgos (agranulocitosis, síndrome neuroléptico maligno).
El tratamiento antipsicótico en un primer episodio se debe continuar hasta 2 años después de que el paciente se encuentre libre de síntomas.
Los cursos psicoeducativos dirigidos a familiares deben durar no menos de 9 meses y deben incluir características como el compromiso, el apoyo y la adquisición de habilidades.
Recuperación del primer episodio de psicosis.
En pacientes que se encuentran en remisión total la medicación antipsicótica debe ser continuada durante al menos 12 meses y después se debe hacer un intento de retirarla por varias semanas.
El seguimiento estrecho por un especialista debe continuar durante al menos 12 meses, y cualquier tipo de recaída debe ser identificada y tratada rápidamente.
Aproximadamente del 10 al 20% de los pacientes no obtiene una remisión completa después de dos intentos clínicos con antipsicóticos. Estos pacientes deben ser considerados como resistentes al tratamiento.
La terapia cognitivo conductual y la terapia de apoyo implementadas precozmente proporcionan una recuperación más rápida y reducen más los síntomas que la intervención estándar y pueden tener beneficios a largo plazo (18 meses) en los mismos.
La mayoría de pacientes deben permanecer bajo el cuidado de un especialista en salud mental durante los primeros años de la enfermedad. Posteriormente el paciente puede ser enviado a un primer nivel de atención, una vez que la fase aguda esté controlada.
Tratamiento en fase de mantenimiento.
Se debe mantener activo al paciente y alentar las actividades sociales y económicas, tales como el acceso a un trabajo remunerado o a una pensión, así como las actividades en el hogar y las relaciones sociales.
Es necesario asegurar la realización de revisiones médicas generales al menos una vez al año.
La farmacoterapia de mantenimiento se indica para prevenir recaídas durante el proceso de estabilización y cuando el paciente se encuentra estable. Las dosis de mantenimiento de antipsicóticos típicos deben encontrarse en dosis equivalentes a los 300 – 600 mg de clozapina. Para los antipsicóticos atípicos se recomiendan dosis terapéuticas establecidas.
La aparición de un episodio depresivo mayor, cuando el paciente se encuentra estable de los síntomas de la esquizofrenia, requiere manejo con un medicamento antidepresivo.
Intervenciones recomendadas en una recaída.
Es importante intentar identificar la causa de la recaída. Distinguir entre recaída provocada por pobre adherencia y la recaída a pesar de buena adherencia.
Optimizar la dosis del fármaco y revisar polifarmacia.
Si la resistencia al tratamiento es evidente y se ha probado con dos antipsicóticos (por lo menos uno atípico), cambiar a clozapina.
Considerar el fármaco de depósito como último recurso, a menos que el paciente lo prefiera. Esto cambia de acuerdo a la disponibilidad de los antipsicóticos atípicos de depósito, que tienen que ser considerados antes que la clozapina.
El antipsicótico en una recaída debe iniciarse con dosis de clorpromazina equivalentes de 300 a 1,000 mg de antipsicóticos típicos o a dosis terapéuticas con antipsicóticos atípicos.
Se debe considerar el uso de clozapina en pacientes con ideación o conductas suicidas persistentes.
Esquizofrenia resistente a tratamiento.
Es importante intentar identificar las posibles causas y asegurarse que el paciente haya recibido por lo menos dos pruebas en el tratamiento antipsicótico adecuadas, uno de ellos debiendo ser un antipsicótico atípico (al menos seis semanas a dosis máxima tolerada).
La clozapina es el tratamiento de elección para la esquizofrenia resistente al tratamiento.
Si los síntomas no remiten a pesar del uso de clozapina, se sugiere reinstalar el tratamiento antipsicótico previo y probar con un fármaco potenciador, como el litio.
La terapia cognitivo conductual siempre se debe proporcionar.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de la Esquizofrenia en el Primer y Segundo Nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 2009.
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