Esplenectomía
Surgically removed spleen of a Thalassemic child. it is about 15 times larger than normal. By Almazi.
Se define como la extirpación quirúrgica parcial o total del bazo.
Se realiza frecuentemente en pacientes adultos que padecen púrpura trombocitopénica inmune (PTI) que no han respondido a terapia convencional.
Indicaciones de esplenectomía.
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
Debe realizarse en pacientes pediátricos con trombocitopénia crónica sintomática con duración mayor a 12 meses y cuenta de plaquetas menor a 10,000 que no han tenido respuesta a los tratamientos convencionales o niños de 8 a 12 años de edad con plaquetas de 10 a 30,000 con sangrado persistente a pesar de tratamiento primario (glucocorticoides i.v. y/o anti D) parcialmente exitoso y que no presente contraindicaciones médicas para la realización de la cirugía.
Para definir el grado de afectación de la PTI las manifestaciones clínicas y los signos cutáneos son más importantes que la cuenta plaquetaria en sí.
En niños debe realizarse con trombocitopenia sintomática y afectación a la calidad de vida siempre después de 12 a 24 meses de establecido el diagnóstico.
No deberá realizarse como tratamiento inicial en pacientes que no tienen sangrado, o presentan púrpura menor o sangrado de mucosas.
En embarazadas en quien ha fallado el manejo con glucocorticoides y/o inmunoglobulina intravenosa, la esplenectomía es apropiada en el 2° trimestre con cuenta plaquetaria menor a 10,000 quienes están sangrando.
La esplenectomía se contraindica en embarazadas asintomáticas con cuenta plaquetaria superior a 10,000.
Se realiza una biometría hemática 7 días después de realizada la esplenectomía, con la finalidad de observar la evolución del paciente mediante las cifras plaquetarias.
Para pacientes pediátricos asintomáticos con PTI crónica que serán sometidos a cirugía con bajo riesgo de sangrado, no se requiere tratamiento preoperatorio si la cuenta plaquetaria es de por lo menos 20 a 30,000.
La esplenectomía de emergencia, se indica raramente en niños con PTI aguda.
Se recomienda reservar el empleo de TPO-ra (agonistas de receptores de eritropoyetina) y rituximab para pacientes en quienes ha fallado la esplenectomía o está contraindicada.
Los niños con dos o más eventos de secuestro esplénico agudo deberán ser considerados para esplenectomía.
Otras condiciones hematológicas.
La esferocitosis hereditaria, la talasemia mayor, ciertas formas de anemia hemolítica que no responden al manejo médico, la púrpura trombocitopénica trombótica y leucemia de células peludas que no responde a otras modalidades terapéuticas son indicaciones para realizar esplenectomía.
Trauma esplénico.
En todos los pacientes con trauma abdominal y sospechosos de lesión en el bazo se debe investigar por ultrasonido las condiciones anatómicas del mismo.
La TAC helicoidal se debe utilizar si se requiere información más precisa.
La lesión traumática del bazo no es una indicación inmediata de esplenectomía.
El tratamiento médico, no quirúrgico, mediante observación instrahospitalaria hasta por 5 días está indicado en niños y adultos con estabilidad hemdinámica.
Las indicaciones aceptadas para realizar exploración quirúrgica en adultos:
- Inestabilidad hemodinámica.
- Sangrado mayor a 1,000 ml.
- Transfusión de más de 2 unidades de sangre.
- Evidencia de sangrado persistente.
Para mantener la función inmunológica del bazo y que constituye el objetivo del salvamiento, se requiere la preservación del 35 a 50% de la masa esplénica.
La principal consideración técnica para operar de forma segura un bazo sangrante es su completa movilización, la identificación de lesiones es imposible sin la adecuada movilización; se logra mediante la sección de sus ligamentos de fijación.
Los candidatos a esplenectomía pacial deben ser inmunizados contra neumococo por lo menos una semana antes de la cirugía. El paciente debe estar libre de infección. En caso de no haber sido vacunado antes, podrá serlo dentro de las próximas 2 semanas.
La esplenorrafia prolonga el tiempo operatorio, ante pacientes con coagulopatía, hipotermia, hipotensión severa o comorbilidad preexistente, está indicada la esplenectomía.
Manejo de las lesiones esplénicas:
- Grado I y II: Se controlan con electrocauterio de argón o sutura absorbible continua.
- Pueden utilizarse agentes hemostáticos tópicos como esponja de gelatina absorbible, colágena microfibrilar o celulosa regenerada.
- Grado III: Requieren sutura quirúrgica frecuentemente con parche de epiplón o malla de poliglactina 910.
- Grado IV: Requieren ligadura segmentaria de los vasos, desbridamiento del tejido desvitalizado y puntos totales para la hemostasia.
- Puede requerirse realización de hemiesplenectomía cubriendo el área cruenta con una malla de material absorbible fijándola con puntos de colchonero con teflón o material absorbible.
- Puede ser necesario envolver el bazo en mallas de material absorbible en caso de lesiones de alto grado.
- Grado V: El tejido esplénico residual o avulsionado debe ser removido.
Otras indicaciones.
Lesiones benignas como son los quistes y hamartomas son las indicaciones más frecuentes de hemiesplenectomía laparoscópica.
Tratamiento.
Preparación preoperatoria.
El 30% de pacientes puede presentar sepsis durante el primer año posterior a la esplenectomía, y en 50% en los primeros dos años, el riesgo de infección permanece durante toda la vida.
Los niños deben ser vacunados contra H. Influenza B, neumococo y meningococo por lo menos dos semanas antes. Pueden ser administradas de forma simultánea.
De forma electiva, el manejo debe incluir administración profiláctica de Ig i.v. ante cuenta plaquetaria menor a 30,000. En caso de cuenta menor a 10,000 está indicada la administración de inmunoglobulinas i.v., glucocorticoides e Ig anti D.
Quirúrgico.
Deberá manejarse con cuidado la cápsula esplénica ya que se han documentado casos de esplenosis, con recurrencia de la PTI y síndrome de Felty (artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia) años después.
La mortalidad en procedimientos electivos es menor al 1% a excepción de pacientes con trastornos mieloproliferativos.
Las indicaciones para abordaje laparoscópico son las mismas que para técnica abierta.
Si se presenta una cuenta plaquetaria menor a 20,000, el procedimiento laparoscópico presenta mayor índice de complicaciones.
La hipertensión portal en paciente cirrótico es una contraindicación para realizar la esplenectomía laparoscópica.
En pacientes con bazo mayor a 30 cm se requiere una colocación desfavorable de los trócares y la incisión para la extracción será de dimensiones tales que no tiene sentido intentar la extracción laparoscópica.
El hiperesplenismo es la causa de 50% de esplenectomías mientras la causa traumática representa del 10 al 30%.
No se recomienda el uso de drenajes a menos que exista una condición específica (sangrado, lesión pancreática…).
El índice de abscesos intraabdominales post quirúrgicos va del 3 al 13% siendo más alto en quienes se dejóun drenaje o existió contaminación concomitante a consecuencia de lesiones del tracto gastrointestinal.
Manejo postoperatorio.
La cifra de plaquetas a los 7 días es factor predictivo de buena respuesta en adultos.
Hay tres áreas clave en la prevención de sepsis en niños asplénicos o hiposplénicos.
- Profilaxis antibiótica.
- Inmunizaciones.
- Educación.
Deben otorgarse antibióticos profilácticos de manera permanente a pacientes de alto riesgo de infección por neumococo, utilizando penicilinas orales o macrólidos.
Se debe completar el esquema de vacunación. Ni la asplenia ni la hiposplenia son contraindicaciones para recibir vacunas de virus vivos atenuados o muertos.
Todos los pacientes deben recibir la vacuna contra el neumococo, Haemophilus influenzae tipo b conjugada y vacuna antimeningocócica conjugada.
La educación del paciente es esencial, ya que del 11 al 50% ignoran los riesgos incrementados para sufrir infecciones.
Con información de: Esplenectomía. México: Secretaría de Salud; 26/marzo/2015.
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