Esguince de tobillo en primer nivel de atención
Mild 2nd degree sprain, rotated inwards. By Boldie.
El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de uno o más de los ligamentos en la articulación del tobillo y se caracteriza por dolor, edema y limitación funcional. La atención oportuna de este tipo de lesiones ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados en salud y menores repercusiones sociales y económicas.
Las lesiones ligamentarias del tobillo son las más frecuentes que se presentan en las actividades cotidianas y del deporte; se conocen con los términos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo.
El mecanismo de lesión más común es la supinación con una combinación de aducción e inversión del pie en flexión plantar; el cual se produce por medio de un golpe directo, una caída o un movimiento incorrecto del tobillo.
Factores de riesgo.
Los factores de riesgo más comunes son enfermedades concomitantes (procesos neuropáticos, trombosis venosa, trastornos hematológicos) y uso crónico de anti-inflamatorios o anticoagulantes.
Las personas con alteraciones anatómicas del pie y sobrepeso, así como aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas tienen mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo.
Diagnóstico clínico.
El médico clasificará el grado de la lesión de acuerdo con los datos clínicos, recuperados en la exploración de la extremidad afectada.
Pruebas diagnósticas.
Las reglas de Ottawa para el esguince de tobillo son instrumentos auxiliares para el diagnóstico de fracturas; tienen una sensibilidad casi del 100%. Su aplicación reduce 30 a 40 % el uso de radiografías innecesarias.
Para decidir cuándo solicitar un estudio radiográfico en pacientes con esguince de tobillo, se utilizan las reglas de Ottawa para el esguince de tobillo. Por ejemplo, en pacientes con antecedente traumático en inversión (reciente) que presentan dolor a la palpación en la mitad posterior de los 6 centímetros dístales de tibia y peroné; cuando tienen incapacidad para cargar peso después del traumatismo o si refieren dolor al palpar el hueso navicular (escafoides tarsal) o la base del quinto metatarsiano.
En los pacientes que cumplan con los criterios de las reglas de Ottawa, se recomienda solicitar radiografías en proyección anteroposterior, lateral y anteroposterior con rotación medial de 15 a 30 grados (oblicua) en el tobillo lesionado.
Tratamiento farmacológico.
El manejo de primera elección en las lesiones traumáticas del tobillo son los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs).
En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante se recomienda combinar un anti-inflamatorio y un analgésico (piroxicam más paracetamol o diclofenaco más paracetamol).
Los inhibidores de COX-2 pueden causar menos eventos adversos en comparación a los AINEs.
Tratamiento no farmacológico.
El manejo integral en la fase aguda del esguince de tobillo se enfoca en el control del dolor y el edema perilesional, así como en la movilización temprana.
La estrategia PRICEMMS tiene como finalidad fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de movilidad y recuperar la propiocepción del pie afectado, aplicar en esguinces grado I y II (III y IV se envían a 2° nivel).
- P (proprioception) ejercicios de propiocepción o equilibrio.
- R (rest) reposo relativo que se alterna con actividad y descarga progresiva de peso.
- I (ice) aplicación de frío local.
- C (compression) aplicación de vendaje elástico.
- E (elevation) elevación de la extremidad afectada a 30° grados.
- M (medications) medicamentos analgésicos y antinflamatorios.
- M (motion) ejercicios de movilidad pasiva o activa.
- S (strenghthening) ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia.
Recomendar rehabilitación funcional con las siguientes acciones en las primeras 72 horas de la lesión:
- Evitar el apoyo de la articulación en las primeras 48 horas de la lesión.
- Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas.
- Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevación a 30 grados de la extremidad afectada (movimiento de flexión- extensión, inversión-eversión y circonducción hasta 10 repeticiones cada uno).
- Aplicar vendaje elástico no compresivo de forma inicial. En caso de edema bimaleolar o evolutivo se recomienda utilizar un vendaje tipo Jones (almohadillado anti edema).
Y, después de las primeras 72 horas:
- Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elástico compresivo (vendas elásticas, vendaje con tela adhesiva, o soporte externo de tobillo).
- Indicar ejercicios de propiocepción (rodar una botella, apoyar parcialmente la extremidad lesionada o arrugar una toalla con los dedos del pie).
- Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a contrarresistencia (usando una resistencia contra el pie).
Se recomienda no utilizar inmovilización con férula de yeso en los esguinces de tobillo grado I y II, evitar el calor local y masaje directo en la fase aguda.
Referencia a segundo nivel.
Se recomienda referir al paciente con esguince de tobillo a un servicio de ortopedia y traumatología cuando presente algunas de las siguientes condiciones clínicas:
- Luxación o fractura asociada.
- Evidencia de compromiso neurovascular, es decir, retardo en el llenado capilar (más de 2 segundos), cianosis de la extremidad afectada y dolor intenso que no se controle con el analgésico, así como ausencia de pulso pedio y tibial posterior e incapacidad para la flexoextensión.
- Heridas que involucra la articulación.
- Evidencia radiográfica de lesiones en la sindesmosis (proyección con rotación interna del tobillo).
Los esguinces de tobillo grado III y IV requieren tratamiento especializado. Se debe inmovilizar parcialmente (férula de yeso) la extremidad afectada, dar tratamiento farmacológico y recomendar al paciente no apoyar el pie.
Seguimiento.
Para determinar el tiempo máximo de seguimiento en un paciente con esguince de tobillo, se recomienda que el médico considere el grado de lesión.
- En esguince grado I se requiere revaloración al 5to día, su resolución es menos de 7 días.
- En esguince grado II, el seguimiento es por medio de consultas periódicas, hasta 21 días después de la lesión.
- Resuelve en hasta 28 días.
Con información de: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Manejo del Esguince de d e Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención México: Secretaría de Salud; 2013
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