Escroto agudo en pediatría
El síndrome de escroto agudo en el niño se denomina a un conjunto de padecimientos que se caracterizan por dolor escrotal agudo que puede estar o no acompañado de signos inflamatorios, se considera una urgencia médico quirúrgica.
Las causas más frecuentes son:
- Torsión de apéndices testiculares: 46%
- Rango amplio de edad.
- Orquiepididimitis: 35%
- Más frecuente en menores de 1 año y entre 12 y 15 años.
- Torsión testicular: 16%
- Más frecuente en el período neonatal y alrededor de la pubertad.
- La mayor incidencia se reporta entre los 10 y 15 años de edad.
- En el periodo perinatal la mayoría de casos corresponde a torsión extravaginal.
- Durante la pubertad la torsión más frecuente es intravaginal.
1. Epididymis 2. Head of epididymis 3. Lobules of epididymis 4. Body of epididymis 5. Tail of epididymis 6. Duct of epididymis 7. Deferent duct (ductus deferens or vas deferens). By Arcadian.
Como factor predisponente para torsión testicular, se reconoce la llamada “badajo de campana“, esta consiste en una inserción anormal de la túnica vaginalis que permite al testículo una amplia movilidad.
Otro factor predisponente en pacientes con torsión testicular es el incremento de volumen testicular, que se asocia a:
- La edad.
- Tumores testiculares.
- Historia de horizontalización del testículo.
- Historia de criptorquidia.
- Cordón espermático largo o porción intraescrotal larga.
- Inserción alta o proximal de la túnica vaginal al cordón espermático, permitiendo suspensión libre de los testículos y el epidídimo.
Además se asocia a trauma directo (4 a 8%), fijación testicular inadecuada en procedimientos como orquidopexia y biopsia testicular previa.
La epididimitis y la orquitis es la inflamación del epidídimo y del testículo respectivamente con o sin infección, la forma aguda presenta signos y síntomas < 6 semanas.
Diagnóstico.
Resaltan los siguientes hallazgos clínicos:
Síntomas:
- Dolor escrotal (síntoma más frecuente, 94-100%)
- Náusea y vómito
- Síntomas urinarios
- Fiebre
Signos:
- Aumento del volumen testicular
- Edema escrotal
- Eritema escrotal
- Hipersensibilidad testicular
- 100% en orquiepididimitis
- 97.6% en torsión testicular
- 62% en torsión de apéndices testiculares
- Nódulo hipersensible
- Pequeña masa pequeña, de mayor consistencia, junto al testículo.
- En 50% de torsión de apéndices testiculares y en ningún caso de torsión testicular o deorquiepididimitis.
Otros autores y una guía clínica refieren otros signos y sus características:
- Reflejo cremasteriano (anormal)
- Consiste en la retracción cefálica del testículo a la estimulación táctil en la cara interna del muslo ipsilateral.
- Ausente en torsión testicular, (sensibilidad de 99 a 100% y especificidad del 66%)
- Presente en el 90% de epididimitis
- Presente en el 100% de torsión de apéndices testiculares
Anormalidades en la posición del testículo:
- Signo de Gouverneur
- Consiste en la ascención y proyección hacia delante del bloque epididimario afectado.
- Signo de Brunzel
- Consiste en la elevación del testículo afectado y se observa en la torsión testicular.
- Signo de Angell
- La anomalía es bilateral y existe una inserción alta de la túnica vaginal en el cordón espermático. Se explora al paciente de pie y en caso de torsión existe una horizontalización del testículo contralateral sano.
- Signo de Prehn
- Consiste en disminución del dolor al elevar el testículo y en este caso se llama Prehn positivo, y cuando el dolor no cede o aumenta se llama Prehn negativo.
- Orquiepididimitis: Prehn positivo.
- Torsión testicular: Prehn negativo.
- Consiste en disminución del dolor al elevar el testículo y en este caso se llama Prehn positivo, y cuando el dolor no cede o aumenta se llama Prehn negativo.
- Signo del punto azul o de Fistol
- Consiste en una lesión en el escroto, redondo de 2 a 3 mm, indurada, sumamente dolorosa y localizada en el polo superior del testículo.
- Presente en casos de torsión de apéndice testicular.
- Signo de Ger
- Consiste en la aparición de una depresión, “umbilicación u hoyuelo” en el escroto ipsilateral a la torsión testicular.
- Tiene valor diagnóstico en las primeras horas de instalado el cuadro, previo a la aparición del edema del escroto.
A excepción del reflejo cremasteriano, el resto de los signos no han sido evaluados como pruebas diagnósticas (sensibilidad y especificidad) por lo que se aconseja realizar e interpretar por un cirujano pediatra con experiencia.
Ultrasound image of patient presenting with right testis pain in past 24 hours. Hypoechoic and avascular upper segment of R testis. Segmental testicular infarction. By © Nevit Dilmen.
En la torsión testicular el dolor es intenso y súbito, localizado en el testículo y con irradiación hacia la ingle y abdomen inferior. En el 50% ocurre durante el sueño.
Torsión testicular:
- Edad 14 años +/- 5.7
- Localización en testículo izquierdo en el 78%
- Inicio agudo del dolor en el 61%
- Duración del dolor: < 6 horas en el 36.6% y > 24 horas en el 43.3%
- En el 55% el testículo asciende, en el 26% se encuentra en posición horizontal o transversa
Orquiepididimitis:
- Edad 16 años +/- 7.6
- Localización en testículo derecho en el 52.6%
- Inicio agudo del dolor en el 15.8%
- Duración del dolor: 12-24 horas en el 18.4% y > 24 horas en el 63.2%
- En el 8% el testículo se encuentra en posición anormal.
Torsión de apéndice testicular:
- Edad 10 años +/- 3.5
- Localización en testículo izquierdo en el 62.5%
- Inicio agudo del dolor en el 37.5%
- Duración del dolor: 12-24 horas en el 25% y > 24 horas en el 43.8%
- En el 11% el testículo presenta posición anormal
Se pueden presentar síntomas neurovegetativos o de reacción del nervio vago como: náusea, vómito, palidez, sudoración y sensación de desmayo, sin embargo, estos síntomas son más orientadores para la torsión testicular.
Ante la presencia de fiebre y síntomas miccionales sospechar orquiepididimitis, su ausencia no excluye el diagnóstico. En este caso el urocultivo y el análisis de orina no han demostrado utilidad diagnóstica.
El aumento de volumen, edema y eritema se presentan con mayor frecuencia en la oquiepididimitis hasta adoptar semejanza con la piel de naranja, sin embargo son inespecíficos.
Axiliares diagnósticos.
El ultrasonido Doppler de alta resolución (7.5 MHz) en manos expertas es el gold standar en la evaluación del escroto agudo, el cual orienta en la posible etiología, principalmente en la torsión testicular.
Si el USG Doppler no es concluyente se recomienda realizar un resonancia magnética.
El gamma grama posee un valor diagnóstico menor en comparación al USG Doppler y la resonancia magnética.
Tratamiento.
El escroto agudo es una urgencia quirúrgica hasta demostrar su etiología.
After torsion resected testicles in a dog. left: normal testicle, right: hemorrhagic infarcted testicle. By Kalumet.
La epididimitis generalmente se autolimita.
La torsión testicular requiere de intervención quirúrgica de urgencia, es importante hacerlo en las primeras 4 a 13 horas de inicio del cuadro (torsión completa).
Se recomienda intervención quirúrgica precoz en casos con evolución < 24 horas.
Se recomienda exploración semi electiva ante evolución > 24 horas.
Una evolución de 70 horas o más, manejados con orquiectomía pone en peligro la fertilidad del paciente.
Con información de: Abordaje diagnóstico de escroto agudo en niños y adolescentes, México: Secretaría de Salud, 2010.
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