Enfermedad de Crohn
De Samir (The Scope), CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1290321
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn (EC) son las dos principales formas de enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico transmural que puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, la gran mayoría se localizan en el íleon, el ciego y el colon.
Clínica.
A pesar de que los signos y síntomas sistémicos, como la pérdida peso, fiebre, malestar general, anorexia y ulceraciones bucales aftosas se observan a menudo, no son altamente específicos para EC.
Las lesiones perianales incluyen fisuras, úlceras, fístulas, abscesos, fístula anovaginal y úlceras cavitadas.
No se dispone de un estándar de oro para el diagnóstico de EC. El diagnóstico se confirma mediante la evaluación clínica y una combinación de hallazgos endoscópicos, histológicos, radiológicos y/o investigaciones bioquímicas.
Se debe poner particular atención a los factores de riesgo que ya están bien establecidos como el tabaquismo, la historia familiar y gastroenteritis infecciosa reciente.
Estudios de gabinete y laboratorio.
Tomando en cuenta la disponibilidad del recurso en cada centro, usualmente son recomendados:
- Enterografía o enteroclisis por RM o TC
- TC
- RM
- Colon por enema
- Tránsito intestinal
En la presentación aguda son útiles:
- Tránsito intestinal. Evalúa la extensión de la enfermedad, así como alteraciones de la perístalsis, anormalidades de la mucosa (úlceras) y estenosis.
- Ecografía transabdominal. Permite evaluar cambios entéricos (engrosamiento), cambios perientéricos (adenopatías, abscesos y alteraciones de la grasa mesentérica). El doppler ayuda a la detección de hiperemia de la pared del intestino y apoya en la distinción entre enfermedad crónica y activa.
- Tomografía computada. Permite valorar extensión y severidad de la enfermedad. Evalúa anomalías luminales: ulceraciones y engrosamiento de pared, así extraluminales: fístulas, abscesos y linfadenopatías.
Es importante investigar signos de respuesta aguda y/o crónica inflamatoria, anemia, depleción de volumen y signos de desnutrición o mala absorción. Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen:
- Biometría hemática
- Velocidad de sedimentación globular (VSG)
- Proteína C reactiva (PCR)
- Pruebas de heces
- Búsqueda de la toxina de Clostridium difficile
- Calprotectina fecal
- Proteínas totales y albúmina en suero
Diagnóstico endoscópico.
Para establecer el diagnóstico de EC se requiere de ileocolonoscopia y biopsias del íleon terminal, así como de cada segmento del colon en busca de evidencia microscópica de EC.
Durante la endoscopia inferior deben buscarse intencionadamente lesiones discretas o segmentarias (denominados lesiones a saltos) con apariencia de adoquín, úlceras longitudinales de forma irregular, múltiples ulceraciones aftosas, estrechamiento y/o estenosis anormal y fístulas (fístulas internas y/o externas).
Cuando no se haya hecho un diagnóstico definitivo, la endoscopia gastrointestinal superior puede ser de ayuda sobre todo cuando el paciente se queja de síntomas en el tracto gastrointestinal superior.
Durante la endoscopia superior deben buscarse intencionadamente lesiones con apariencia como la articulación de un bambú, un aspecto en forma de muesca, aspecto de adoquines, múltiples ulceraciones aftosas, erosión irregular en forma de úlceras, protuberancias en forma de cuentas, pliegues nodulares, membrana mucosa granular y estenosis.
La cápsula endoscópica de intestino delgado (SBCE) se reserva para los pacientes en los que la sospecha clínica para EC sigue siendo alta a pesar de las evaluaciones negativas con ileocolonoscopia y exámenes radiológicos (tránsito intestinal o TC/RM por enterografía). La cápsula endoscópica tiene mayor sensibilidad en comparación con resonancia magnética (RM) o tomografía computada (TC) para el diagnóstico de las lesiones del intestino delgado, en particular para la detección de la mucosa superficial, se puede utilizar como prueba de primera línea después de descartar la estenosis.
Para el diagnóstico de EC es necesario realizar:
- Ileocolonoscopia
- Colon por enema
- Endoscopia alta
- Examen histopatológico
Diagnóstico histológico.
Para apoyar el diagnóstico de la enfermedad se deben obtener múltiples biopsias (mínimo dos muestras de cada sitio) de al menos cinco sitios en todo el colon incluyendo recto e íleon.
Después del examen macroscópico, la pieza se secciona en su eje longitudinal por el borde anti-mesentérico o antimesocólico, excepto en el sitio de alguna neoplasia, que es preferible preservar integra durante la fijación; se obtienen cortes para el estudio histológico incluyendo íleon terminal, apéndice, válvula ileocecal y ganglios linfáticos.
Los posibles hallazgos del examen histopatológico en EC son:
- Granulomas no caseosos de células epitelioides
- Inflamación transmural con hiperplasia linfoide
- Fisura
- Úlceras
El diagnóstico definitivo se realiza con base a la entrevista médica, exploración física, resultados de las pruebas de laboratorio, investigaciones gastrointestinales endoscópicas, radiológicas e histológicas.
Tratamiento.
A pesar del uso de mesalazina oral en el pasado, la nueva evidencia sugiere que es mínimamente efectivo en comparación con placebo y menos efectivo que budesonida o corticosteroides convencionales.
La enfermedad de Crohn colónica leve puede ser tratada con sulfasalazina.
En personas que se niegan, no toleran o en los que está contraindicado el tratamiento con glucocorticosteroides, considere 5-ASA para el tratamiento de la primera presentación o cuando existe solo una exacerbación en un período de 12 meses.
Permanecer sin tratamiento es una opción para algunos pacientes con síntomas leves.
Pacientes con enfermedad moderada a severa son tratados con prednisona hasta la resolución de los síntomas y recuperación del peso (generalmente de 7 a 28 días).
La EC ileocecal moderada, deben ser tratada preferentemente con budesonida o con corticosteroides sistémicos.
En pacientes con EC moderada la terapia con esteroides convencionales logra la remisión, sin embargo no funciona como terapia de mantenimiento.
La azatioprina / 6-mercaptopurina y metotrexate han demostrado beneficios en la terapia de mantenimiento después de la inducción con corticoides.
En pacientes con EC moderada en quienes ha fallado el tratamiento con esteroides (refractarios, dependientes o intolerantes) y no alcanzan la remisión, el metotrexate y la terapia anti-TNF (infliximab, adalimumab) representan una opción de tratamiento.
La supuración aguda es una indicación para el tratamiento quirúrgico con o sin colocación de setones de drenaje.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Población Adulta. México: Secretaría de Salud; 25 de septiembre 2014.
