Dislipidemias
Son un conjunto de enfermedades que resultan de concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos, Colesterol tipo HDL (C-HDL) y Colesterol LDL (C-LDL) en sangre y que son factor de riesgo para la aparición de enfermedad cardiovascular.
Las enfermedades cardiovasculares (enfermedad arterial coronaria, cerebro-vascular y arterial periférica) son la principal causa de muerte a nivel mundial. El control los factores de riesgo para su aparición es la principal estrategia para disminuir la morbimortalidad asociada.
Factores de riesgo modificables:
- Tabaquismo
- Hipertensión arterial sistémica
- Diabetes mellitus
- Dislipidemia
- Obesidad
Factores de riesgo no modificables:
- Edad (hombres >45 años, mujeres >55 años)
- Género
- Raza
- Antecedentes de cardiopatía isquémica prematura (hombres <55 años, mujeres <65 años)
Se clasifican en PRIMARIAS: Hipercolesterolemia familiar (+ frec.), hiperlipidemia familiar combinada (2° + frecuente), disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar y SECUNDARIAS: por alcoholismo, diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, fármarcos, tabaquismo, VIH, obesidad, entre otras. Cada causa secundaria produce un patrón distinto, pero en general se asocian a hipertrigliceridemia, disminución de C-HDL y aumento de C-LDL.
La hipercolesterolemia familiar es el trastorno genético más frecuente asociado a enfermedad coronaria prematura, presenta altas concentraciones de C-LDL desde el nacimiento. El mecanismo de su transmisión es autosómico dominante, hay presencia de mutaciones del gen receptor de LDL (+ frec.) y mutación del gen de la apolipoproteina B (Apo b).
En México las dislipidemias más frecuentes son niveles bajos de C-HDL y la hipertrigliceridemia.
Diagnóstico
Se inicia con una exploración física e historia clínica completas para identificar factores de riesgo.
Niveles normales de:
- Colesterol total: < 200 mg/dl
- Triglicéridos: < 150 mg/dl
- C-HDL: 40 – 60 mg/dl
El C-LDL se utiliza para evaluar el riesgo por lipoproteínas aterogénicas y es la medición más usada como objetivo de tratamiento, se calcula por la fórmula de Friedewald siempre que el nivel de triglicéridos sea <400 mg/dl, de la siguiente manera:
LDL = Colesterol total – [HDL + (triglicéridos / 5)]
La alternativa a la medición de C-LDL es la medición del colesterol no-HDL: ColesterolNoHDL = Colesterol total – ColesterolHDL. Cuando se evalúa de esta manera las metas son <100 mg/dl de colesterol NoHDL en muy alto riesgo cardiovascular, <130 mg/dl en riesgo alto y <145 Mg/dl en rieso moderado y bajo.
Se debe sospechar hipercolesterolemia familiar en pacientes con niveles de C-LDL mayores a 190 mg/dl cuando se excluyen otras causas secundarias, antecedente propio o familiar de enfermedad coronaria prematura, xantomas y/o hipercolesterolemia.
El diagnóstico definitivo (esto según CTO) es por uno de los siguientes criterios definitivos:
- Concentraciones de colesterol total en el adulto igual o mayor de 290 mg/dl o LDL mayor o igual a 190 mg/dl; en niños y adolescentes mayor o igual a 260 mg/dl o LDL mayor o igual a 155 mg/dl + la presencia de xantomas tendinosos y/o evidencia evidencia de estos en familiar de 1° o 2° grado.
- Estudio genético positivo
Los niveles de colesterol > 300 mg/dl (o C-no HDL >220 mg/dl) se asocian a hipercolesterolemia familiar, hipotiroidismo, colestasis y síndrome nefrótico. No es común que otras situaciones causen niveles tan elevados.
El colesterol situado entre 200 y 300 mg/dl se relaciona a exceso en el consumo de grasas, fármacos, obesidad, entre otras.
El nivel de aterosclerosis se evalúa mediante ultrasonido carotídeo (valor >0.9 mm de espesor de la íntima-media es significativo) y Score de calcio evaluado en TAC (no de rutina, significativo si >300 unidades Agatston o percentil >75 para la edad).
El tratamiento inicia con acciones encaminadas a la prevención mediante un estilo de vida saludable, con énfasis en ejercicio y dieta adecuados y personalizados.
La actividad física se clasifica en leve (caminar a velocidad <4.7 km/h, actividades que incrementen la frecuencia cardíaca máxima FCM en 50-63%), moderada (caminata a 4.8-6.5 km/h, bicicleta a 15 km/h, actividades que incrementen la FCM en 64-76%) e intensa (Correr, bicicleta > 15 km/h, natación actividades con FCM entre 77 y 93%).
En adultos sanos se recomienda hacer por lo menos 150 minutos de ejercicio moderado o 75 minutos de ejercicio aeróbico intenso a la semana
Las características de una dieta saludable son:
- Que los ácidos grasos saturados sean <10% de la ingesta total de energía.
- Que los ácidos grasos trans e insaturados sean <1%.
- Consumir < 3 gr de sal al día.
- Consumir de 30 a 45 gr de fibra al día.
- Consumir 200 gr o más de fruta por día en 2 o 3 porciones.
- Consumir 200 gr o más de verduras al día en 2 o 3 porciones.
- Consumir pescado 1 o 2 veces por semana.
- Consumir 30 gr de nueces sin sal al día
- Un máximo de 20 gr para hombres y 10 gr para mujeres de alcohol por día.
- Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y azucaradas.
Para el tratamiento farmacológico existen diversas opciones
- Estatinas. Mecanismo de acción (M.a.): Inhiben a la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductasa
- Ezetimiba. M.a.: Inhiben la absorción del colesterol
- Secuestradores de ácidos biliares. (colestiramina) (no disminuyen significativamente el riesgo cardiovascular.
- Inhibidores de la “Proproteína Convertasa Subtilisina/Kexina tipo 9” (PCSK-9)
- Fibratos. Ma.: Actúan sobre los receptores PPAR alfa, inhiben la producción de VLDL y aumentan su eliminación (disminuyen triglicéridos).
- Niacina o ácido nicotínico. M.a: incierto, antilipolítico, inhibe movilización de ácidos grasos desde el adipocito.
Las estatinas reducen la síntesis de colesterol hepático por inhibición de la HMG-CoA reductasa, lo que reduce la expresión del receptor LDL en el hepatocito y resulta en la disminución de C-LDL, apolipoproteína B (Apo B) y partículas de triglicéridos circulantes. Son útiles en prevención primaria y secundaria. Son las preferidas.
Se clasifican con base a su capacidad de reducción del C-LDL
- Alta intensidad, logran reducción > 50%: Rosuvastatina (40 mg/día) y Atorvastatina (40-80 mg/día)
- Moderada intensidad, reducción del 30-50%: Atorvastatina a dosis de 10-20 mg/día, Rosuvastatina 5-20 mg/día, Simvastatina 20-80 mg/día, Pravastatina 40-80 mg/día, Lovastatina 40 mg/día y Pitavastatina a dosis de 2-4 mg/día
- Baja intensidad, reducción < 30%: Simvastatina 10 mg/día, Pravastatina 10-20 mg/día, Lovastatina 20 mg/día y Fluvastatina 20-40 mg/día
Pacientes de 40 a 75 años no diabéticos con LDL entre 100-189 mg/dl y muy alto riesgo (>10%) o entre 155-189 mg/dl y riesgo 5-10% iniciar estatina de alta intensidad, mayor a 190 mg/dl con riesgo moderado (1-5%) iniciar estatina de moderada intensidad.
Diabéticos con factores de riesgo cardiovascular iniciar estatina de alta intensidad. Sin factores de riesgo iniciar con moderada intensidad. Se ajusta dosis respuesta.
El principal efecto adverso asociado a las estatinas es la miopatía (5-10%), el daño hepático severo es extremadamente raro pero están contraindicadas en falla hepática aguda o cirrosis descompensada. Evitar la rosuvastatina en pacientes con TFG <60 ml/kg/min.
El objetivo de C-LDL en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular es mantenerlo por debajo de 70 mg/dl; en alto riesgo cardiovascular < 100 mg/dl y en moderado o bajo < 115 mg/dl.
Las metas si se asocia a hipercolesterolemia familiar son C-LDL <70 mg/dl en muy alto riesgo cardiovascular, <100 mg/dl en alto riesgo y <130mg/dl en pacientes sin factores de riesgo.
Si no se alcanzó la meta con sólo estatinas a dosis tope tolerada o recomendada se recomienda agregar ezetimiba, reduce un 24% adicional el C-LDL
Los fibratos y la niacina se utilizan de forma primordial para la disminución de triglicéridos e incremento del colesterol tipo HDL. Su utilidad principal es la prevención de pancreatitis por hipertrigliceridemia.
Se recomienda realizar un perfil de lípidos a los 3 meses de inicio de tratamiento para valorar dosis respuesta.
ANEXO
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Muy alto riesgo
- Enfermedad cardiovascular establecida mediante estudios de imágen
- Antecedente de infarto al miocardio
- Revascularización coronaria
- Evento vascular cerebral de tipo isquémico
- Diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 con daño a órgano blanco (microalbuminuria)
- Tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2
- Riesgo calculado en Globorisk > 10% a 10 años
Alto riesgo:
- Riesgo entre 5 y 10% por Globorisk
- Hipertensión en descontrol (>180/110 mmHg)
- Dislipidemia en descontrol (Colesterol total > 310 mg/dL)
- Dislipidemia familiar primaria
Riesgo moderado:
- Riesgo entre 1 y 5% por Globorisk
Riesgo bajo:
- Riesgo > 1% a 10 años por Globorisk
CALCULADORA DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Con información de: Diagnóstico y tratamiento de dislipidemias (hipercolesterolemia) en el adulto. México: Secretaría de Salud; 03/11/2016.
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