Diabetes Mellitus tipo 2
La diabetes mellitus es una enfermedad grave que se desencadena cuando el páncreas no produce suficiente insulina (DM 1) o cuando el organismo no utiliza de forma adecuada la que produce (DM 2).
La DM 2 constituye el 80-90% del total.
40% de los pacientes con DM2 tiene un progenitor con la enfermedad. El riesgo de un familiar de un diabético tipo 2 de presentar la enfermedad es 5 a 10 veces mayor que el de personas sin antecedentes familiares.
Otros factores que influyen son la obesidad, el sedentarismo y dietas hipercalóricas.
En los pacientes con DM 2 suceden dos cosas:
- Déficit en la secreción de insulina por el páncreas
- Resistencia a la acción de la insulina en tejidos periféricos
La DM 2 suele presentarse en edades intermedias o avanzadas de la vida aunque se ve con cada vez más frecuencia en personas jóvenes.
La clínica es insidiosa y se puede prolongar durante meses, sospechar en pacientes obesos con antecedentes familiares de DM2, malos habitos de vida, acantosis nigricans, y las “4 P”: polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso.
La DM2 a veces se puede presentar como un estado hiperosmolar mientras que la DM1 lo hace como cetoacidosis diabética.
Diagnóstico
Se recomienda usar el cuestionario FINDRISC como herramienta de tamizaje para detección de diabetes.
El método inicial es la medición de la concentración de glucosa plasmática en ayunas (8 horas) siendo positiva mayor o igual a 126 mg/dL.
Si se encuentra entre 100 y 125 mg/dL se llama glucosa alterada en ayunas.
Es positiva una muestra tomada al azar mayor o igual a 200 mg/dL.
Se prefiere utilizar la curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) para corroborar el diagnóstico de diabetes y la HbA1c para descartar la enfermedad y como predictor de complicaciones vasculares.
La CTOG es positiva con un valor >200 mg/dL a las 2 horas de una carga de 75 gramos de glucosa.
Un valor entre 140 y 199 mg/dL se conoce como intolerancia a los carbohidratos
No re recomienda utilizar la HbA1c como tamizaje por su baja sensibilidad 78.6% y especificidad 55.1%. Se recomienda utilizarla para confirmar el diagnóstico en pacientes que resultaron positivos en alguna prueba de tamizaje y que presenten glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL.
Un valor igual o sobre 6.5% confirma el diagnóstico.
Un valor entre 5.7 y 6.4% es conocido como “prediabetes“
Tratamiento
El tratamiento debe ser multifactorial. Se recomienda iniciar tratamiento con metformina y cambios en el estilo de vida en pacientes recién diagnosticados aunque el valor inicial de HbA1c esté cerca del valor óptimo. No se recomienda iniciar solamente con cambios en el estilo de vida.
Se sugiere iniciar metformina a dosis de 425 mg por día e incrementar gradualmente cada tercer a quinto día hasta alcanzar dosis meta para evitar efectos gastrointestinales. El efecto adverso más grave de la metformina es la acidosis láctica por lo que se contraindica en alcoholismo, insuficiencia cardíaca y respiratoria descompensada, hepatopatía, nefropatía entre otras situaciones que también la favorezcan. El efecto adverso más frecuente son gastrointestinales (náusea, diarrea), recuerda que en monoterapia no produce hipoglucemia ya que no estimula la liberación de insulina sino una mayor sensibilización a la ya existente.
Si al diagnóstico el paciente cuenta con niveles de HbA1c > 8% se recomienda iniciar con metformina + otro antidiabético oral.
- No se recomienda iniciar la terapia combinada con sulfonilureas (glibenclamida) por el riesgo de hipoglicemia, considerar primero otros medicamentos. Estos medicamentos son la segunda opción (glimepirida o glicazida)
- Las tiazolidinedionas (pioglitazona…) se asocian a mayor riesgo de presentar falla cardiaca, fracturas y cáncer de vejiga, considerar otros medicamentos.
- Tampoco se recomienda iniciar con inhibidores de SGLT-2 (dapagliflozin…)
- La primera opción al elegir en terapia combinada con metformina son los inhibidores de dipeptidilpedtidasa-IV DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina…), tienen el mejor perfil de efectividad, seguridad y costo.
En pacientes que no logran meta terapéutica (HbA1c <7%) se sugiere agregar un DPP-4 ó SGLT2, si estos no están disponibles se agrega una sulfonilurea, evitando la glibenclamida por el elevado riesgo de hipoglucemias.
Si a pesar de la terapia combinada no se alcanza la meta de control se sugiere añadir insulina basal (a las 10-11 p.m., dosis inicial 10 unidades por día o 0.2 u/kg/día) o un agonista del receptor GLP-1 en pacientes no obesos.
Si no alcanzaron la meta o la perdieron y son obesos (IMC>=30) se recomienda emplear metformina, inhibidores SLGT-2 y agonistas del receptor GLP-1.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) estableció el valor de <70 mg/dl como hipoglucemia, recuerda que en personas sin DM se considera cuando es <55 mg/dL. Los síntomas son sudoración, palpitaciones, temblor, mareo, hambre, confusión…
En este caso se sugiere dar 15 a 20 g de carbohidratos de acción rápida (4 a 6 onzas de jugo). Si el paciente no puede tragar, se administran 25 ml de solución glucosada al 50% i.v. con reevaluación cada 15 minutos.
Si el paciente presenta además microalbuminuria persistente aunque no tenga hipertensión arterial se debe añadir un IECA o ARA II. Se sugiere realizar test de microalbuminuria en pacientes con DM 2 cada año.
Los valores de lípidos que deben mantener los adultos con bajo riesgo cardiovascular son:
- Colesterol LDL <100 mg/dL
- Colesterol HDL >50 mg/dL en mujeres y >40mg/dL en hombres.
- Triglicéridos < 150 mg/dL
En caso de presentar riesgo cardiovascular:
- Colesterol LDL <70 mg/dL
- Colesterol no HDL <100 mg/dL
Metas
- Adultos de reciente diagnóstico mantener niveles de A1c < 7%
- Con DM de reciente diagnóstico, expectativa de vida larga y sin riesgo cardiovascular: <6.5%
- Con DM de larga evolución, historia de hipoglucemia severa, expectativa de vida corta, complicaciones micro y macrovasculares y condiciones importantes de comorbilidad: <8%
Se recomienda mantener la glucosa sérica en ayuno por debajo de 110 mg/dL y posprandiales por debajo de 140 mg/dL a las 2 horas para llegar a las metas.
Es importante realizar pruebas de A1c cada 6 meses en pacientes que inician tratamiento para evaluar las metas y cada 3 meses en pacientes con cambios en el mismo o que no han alcanzado dichas metas.
Con información de: 1. Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018. [08/10/2018]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-718 18/ER.pdf 2. Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención. Guía de Referencia Rápida. Ciudad de México: CENETEC; 2012 [08/10/2018]. Disponible en:http://www.cenetec difusion.com/CMGPC/SS-093-08/RR.pdf 3. Endocrinología, metabolismo y nutrición, CTO 3.0
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