Control prenatal
El control prenatal es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza.
Promoción a la salud.
ÁCIDO FÓLICO.
Para la suplementación con ácido fólico la dosis recomendada mínima es de 400 ug/día en toda embarazada ya que disminuye un 93% el riesgo de defecto de tubo neural.
La dosis alta de 5 mg de ácido fólico, disminuye el riesgo de defecto de tubo neural un 69% en la persona embarazada y antecedente de hijas (o) con defecto de tubo neural. Se sugiere administrar en casos de:
- Embarazo previo con feto y defecto de tubo neural.
- Miembros de la familia con defecto de tubo neural.
- Uso de fármacos con efecto anti-folato (anticonvulsivos).
- Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico o sus receptores.
- Diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada.
- Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta.
- Tabaquismo activo o pasivo.
- Antecedente de anticonceptivos orales.
- Enfermedad celiaca o de Crohn-
La suplementación con ácido fólico deberá iniciar, idealmente 3 meses previo al embarazo.
No se recomienda la suplementación con vitamina C, D, E de forma rutinaria.
HIERRO.
La suplementación con hierro, reduce la anemia materna en la gestación a término en el 70%.
La suplementación con hierro (30-60 mg) para la persona embaraza puede ser recomendada como una estrategia preventiva para evitar la anemia materna, iniciando idelmente a las 20 semanas de gestación.
La causa más común de anemia en el embarazo es la deficiencia de hierro. Los niveles de hemoglobina con los cuales se define anemia es controversial, algunos estudios reportan 11 gr/100ml a 12 gr/100ml como una concentración mínima durante la gestación.
La persona embarazada con niveles de hemoglobina por debajo de 11 gr/dl son candidatas a recibir terapia con suplemento de hierro.
OMEGA 3.
La dieta con ingesta de omega 3 durante el embarazo tiene una reducción de riesgo para parto pretérmino recurrente de 33% a 21%. Sin embargo también se asocia con 2.2 veces el riesgo de embarazo postérmino.
Se recomiendan el consumo de dos porciones de pescado y mariscos por semana para la persona embarazada como fuente de omega 3.
CALCIO.
La suplementación con calcio de 1.5 a 2 gr ha demostrado una reducción de riesgo en la presentación de:
- Hipertensión gestacional de 35%
- Preeclampsia de 55%
Y en mujeres con ingesta baja de calcio la reducción de riesgo para preeclampsia es de 64%.
Se recomienda la suplementación de calcio en pacientes con baja ingesta dietética, definida como menos o 600 mg/día, con dosis de 1 gr/día.
CAFEÍNA.
En la embarazada, el metabolismo de la cafeína es más lento, con una semivida de eliminación de 1.5 a 3.5 mayor. Se ha detectado en el líquido amniótico, el cordón umbilical, la orina y el plasma de los fetos, lo que sugiere que cruza fácilmente a través de la placenta. La inmadurez del hígado del feto produce un bajo nivel de enzimas necesarias para el metabolismo de la cafeína, y deja a las personas recién nacidas en riesgo de resultados adversos, incluyendo bajo peso al nacer.
Se recomienda la reducción de la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias (menos de 182 mg/día).
ALCOHOL.
El consumo excesivo de alcohol (más de 5 unidades estándar, o 7.5 unidades en una sola ocasión), representa un riesgo conocido para el feto (síndrome de alcohol fetal).
Se tiene que evitar, no existe una dosis que se pueda considerar segura.
AGUA.
Un estudio de cohortes en 2014, demostró que el 41% de las personas embarazadas y 54% de mujeres en periodo de lactancia, toman menos de 2 litros de agua por día.
Es recomendable que toda embarazada, tenga un consumo total de agua en promedio de 3.1 litros/día (alimentos y líquidos de la dieta), donde aproximadamente 2.3 litros (9 tazas por día) corresponda a agua.
Se debe limitar el consumo de bebidas con sabor, carbonatadas, energéticas, y de frutas, ya que son una fuente dietética de azúcar y suministran muy pocos nutrientes.
FIBRA.
Si la embarazada sufre de estreñimiento, se sugiere el incremento de fibra dietética en cada comida. Se puede considerar el uso de laxantes que incrementan la movilidad intestinal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA.
Se debe instruir a la paciente para que, en caso de presentarlos acuda inmediatamente a urgencias.
- Fuerte dolor de cabeza.
- Zumbido en el oído.
- Visión borrosa con puntos de lucecitas.
- Naúseas y vómitos frecuentes.
- Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas, después de la semana 28.
- Palidez marcada.
- Hinchazón de pies, manos o cara.
- Pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales.
- Aumento de peso mayor a dos kilos por semana.
- Fiebre.
- Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración antes de las 37 semanas.
CINTURÓN DE SEGURIDAD.
El uso incorrecto causa mayores daños en el feto y no protegen a la mujer en caso de accidente.
Es importante utilizar la posición correcta: entre el hombro y el cuello y debe descender a la mitad del pecho, cruzando entre ambas mamas, la cinta abdominal debe colocarse sobre los huesos de la cadera, siempre por debajo del abdomen.
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GANANCIA DE PESO RECOMENDADA.
Para mujeres con bajo peso (IMC menor a 19.8):
- Ganancia de peso recomendado: 12.5 a 18 kg.
- Cálculo de calorías kg/día: 40
Peso normal, IMC 19.9-24.8:
- Ganancia de peso recomendada: 11a 16.5 kg.
- Cálculo de calorías kg/día: 30
Sobrepeso, IMC 24.9-29.9:
- Ganancia de peso recomendada: 7 a 11.5 kg.
- Cálculo de calorías kg/día: 22-25
Obesidad, IMC mayor a 30:
- Ganancia de peso recomendada: 5 a 9 kg.
- Cálculo de calorías kg/día: 12-14
Prevención de enfermedades.
VACUNACIÓN
El embarazo no es una contraindicación para la vacunación.
La vacuna recomendada para el uso en la persona embarazada, para prevenir tosferina, difteria y tétanos, es la que está formulada con toxoide tetánico, diftérico y fracción acelular de Pertussis (Tdpa).
La embarazada debe recibir la vacuna de influenza trivalente inactivada intramuscular o intradérmica antes de la temporada de influenza, siempre y cuando esté disponible.
La transmisión vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con HBcAG positivo y cerca del 10% de los que tiene positivo el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). Por lo que la persona embarazada que ha sido identificada con riesgo de infección por el virus de la hepatitis B durante el embarazo, debe ser vacunada:
- Más de 1 pareja sexual en los últimos 6 meses.
- Antecedente de ETS.
- Relaciones sexuales de riesgo.
- Uso de drogas inyectables reciente.
- HBsAg positivos en la pareja sexual.
RH NEGATIVO.
Se recomienda que en la primera cita de control prenatal, se realice a toda persona embarazada, determinación de grupo sanguíneo, Rh y Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos) en pacientes con riesgo de sensibilización.
En la persona embarazada Rh negativo no sensibilizada, debe ofrecerse profilaxis con inmunoglobulina anti D.
El riesgo de aloinmunización al factor Rh D durante o inmediatamente después del primer embarazo es aproximadamente del 1.5%.
La administración de anti-D, dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento, reduce el riesgo de aloinmunización a RhD en las mujeres Rh negativas.
Si ambos padres son Rh negativo, no se requiere. Si hay duda razonable del hemotipo de la pareja o la paternidad, aplicar la inmunoglobulina.
En la embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se haya administrado inmunoglobulina anti-D, durante el primer trimestre del embarazo, se debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si la inmunoglobulina anti-D se aplicó entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.
En caso de que la primera dosis se haya aplicado entre las semanas 21 a 27, se deberá aplicar una segunda dosis 13 semanas después.
Si la primera dosis se aplicó después de la semana 28, se recomienda la aplicación dentro de las primeras 72 horas postparto.
DEPRESIÓN EN EL EMBARAZO.
Son factores de riesgo:
- Ansiedad materna: alta asociación.
- Acontecimientos vitales estresantes: alta asociación.
- Antecedentes personales de depresión: alta asociación.
- Falta de apoyo social, especialmente la de la pareja: asociación media.
- Violencia doméstica: mediana asociación.
- Embarazo no deseado: baja asociación.
- Relación de pareja: asociación media entre el no vivir con la pareja.
La depresión prenatal es factor de riesgo para padecer depresión postparto y muchos de los casos detectados en el puerperio, en realidad comienzan en la gestación.
Existe una prevalencia de 2 a 4% para depresión postnatal en varones. Hay asociación entre depresión en los esposos, si la mujer presenta depresión durante el embarazo.
Se recomienda utilizar la escala de Edimburgo como tamizaje de la depresión en la persona embarazada y entre la 4-6 semanas y 3-4 meses postparto.
- Si presenta entre 10 y 12 puntos, repetir la aplicación 2 a 4 semanas después.
- Si el resultado es mayor a 12 puntos, enviar al servicio de higiene mental y/o psicología para confirmación diagnóstica, junto con su pareja.
Los siguientes medicamentos están contraindicados en el primer trimestre del embarazo:
- Paroxetina
- Benzodiazepinas
- Litio
- Carbamazepina
- Ácido valproico
El tratamiento inicia con medidas no farmacológicas. Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 semanas de gestación.
Durante el embarazo, cuando sea necesario incluir farmacoterapia, indicar ISRS, excepto paroxetina.
Durante la lactancia, evitar la doxepina, si se inicia con un ISRS evitar el uso de fluoxetina, citalopram y escitalopram, si es posible.
La terapia electroconvulsiva puede ser considerada como tratamiento de primera línea para las pacientes con depresión severa y con retraso psicomotor grave (asociada a rechazo de la alimentación que conduce al compromiso nutricional y deshidratación), tendencias suicidas activas y características psicóticas
La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) y otras medicinas alternativas no deben utilizarse durante el embarazo y lactancia. No se ha identificado evidencia de buena calidad para el uso de cromo, ginseng, ginkgo biloba, glutamina o selenio como tratamientos autónomos para pacientes con depresión.
Todos los antidepresivos, una vez iniciados, se deben continuar por lo menos 4 a 6 semanas. Las pacientes con un primer episodio de depresión sin síntomas psicóticos deben ser tratadas con antidepresivos a dosis completa durante 6 a 9 meses después de la remisión de los síntomas. Las pacientes que tienen un segundo episodio de depresión se deben mantener en tratamiento durante 1 a 2 años; Las pacientes con más de dos episodios de depresión se deben mantener en tratamiento durante 2 años o más, o incluso toda la vida. El tratamiento antidepresivo se debe mantener el tiempo necesario.
SALUD ORAL.
Cerca del 30% de las embarazadas presentan enfermedad periodontal. La mala salud oral materna, se asocia a parto prematuro (1.6 veces), bajo peso al nacer, además de mayor riesgo de caries tempranas entre lactantes.
Lesiones de caries no tratadas, aumentan la incidencia de abscesos y celulitis.
Evitar bebidas azucaradas, promover el cepillado, las consultas dentales y la prescripción diaria de enjuague bucal a base de clorhexidina al 0.12% para limitar el progreso de enfermedades bucales.
Se recomienda evitar el tratamiento dental electivo en embarazos mayores a 35 semanas y evitar las radiografías de rutina.
TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS.
En la primer consulta de atención prenatal los exámenes de laboratorio que se deben solicitar son: BH completa, grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico y exámen general de orina; indicar urocultivo para detección de bacteriuria asintomática. V.D.R.L., prueba rápida voluntaria para VIH y serología para virus de hepatitis A, B y C, de contar con el recurso.
Entre otros, la historia de transfusión antes de 1986, es factor de riesgo para VIH.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG).
Se recomienda evaluar el riesgo de diabetes gestacional en toda embarazada desde la primera consulta prenatal.
Se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional:
- Edad materna mayor a 30 años.
- Historia previa de diabetes gestacional (DMG).
- Historia familiar de diabetes.
- IMC mayor a 30.
- Historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable.
Se recomienda evaluar la glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13 semanas a toda embarazada, para una detección temprana de mujeres con DM2 nodiagnósticadas antes del embarazo.
Se ha demostrado la necesidad de realizar el tamiz o curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) entre la semana 24 y 18 de gestación en mujeres de moderado riesgo así como en las pacientes de alto riesgo que tuvieron resultado de glucosa normal en la primera visita prenatal.
En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas de gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico y la infraestructura de la unidad.
El diagnóstico de DM pregestacional se establece en la persona embarazada antes de la semana 13, utilizando los criterios estándar para DM2 en población general.
| Criterios diagnósticos para DM pregestacional | |
| Condición | Valor plasmático de referencia |
| Glucosa en ayuno | Mayor o igual a 126 mg/dl. |
| Al azar | Mayor o igual a 200 mg/dl. |
| 2 horas post carga oral de 75 gr | Mayor o igual a 180 mg/dl. |
| HbA1C | Mayor o igual a 6.5%. |
| Criterios diagnósticos en un paso para DMG (IADPSG) | |
| Condición | Valor plasmático de referencia |
| Ayuno | Mayor o igual a 92 mg/dl. |
| 1 hora post carga | Mayor o igual a 180 mg/dl. |
| 2 horas post carga | Mayor o igual a 153 mg/dl. |
En la persona embarazada con diabetes pregestacional y adecuado control metabólico, que estén utilizando metformina, se recomienda no suspenderlo. En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a metformina.
| Evaluación de riesgo de diabetes gestacional | |
| Nivel de riesgo | Criterios |
| Bajo |
|
| Intermedio | Mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo. |
| Alto |
|
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS.
Se recomienda mantener cifras de presión arterial durante el primer trimestre: sistólica de 115 a 120 mmHg, diastólica de 65 a 80 mmHg.
En caso de contar con el recurso (USG Doppler y personal capacitado), se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo del índice de pulsatilidad medio entre la semana 11-13.6.
Un resultado por tira reactiva de 1+ requiere confirmación a través de recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria, debido a que se correlaciona con 0.3 g o más de proteinuria, para el diagnóstico de preeclampsia.
El ácido acetil salicílico a dosis de 80-150 mg/día en pacientes con factores de riesgo para trastornos hipertensivos asociados al embarazo, administrada antes de dormir, tiene buenos resultados en la prevención de preeclampsia, sin embargo el inicio tardío (después de la 16 SDG) se asocia a desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y antes de las 12 SDG se asocia con defectos congénitos de pared abdominal.
La alfametildopa ha sido la terapia más evaluada demostrando su eficacia en la reducción de a presión arterial y seguridad durante el embarazo.
No se recomienda eluso de IECA, ARAII, atenolol, prazozín y diuréticos, ya que incrementan el riesgo de muerte fetal y bajo peso.
RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO (PP).
El sistema de cuantificación de riesgo de parto pretérmino de Papiernik, modificado por Gonik y Creasy, asigna una puntuación del 1 al 10 para valorar factores de riesgo, la puntuación > 10 se clasifica como de alto riesgo de trabajo de parto pretérmino.
La población de riesgo para PP es la de mujeres con longitud cervical menor de 25 mm medida por ecografía transvaginal entre las 20 y 24 semanas y aumenta exponencialmente cuanto más corto es el cérvix:
- Menor a 1%, si el cervix es mayor de 25 mm.
- 5% para 15 mm.
- 80% para 5 mm.
No se mide la longitud cervical de rutina, se recomienda ante embarazo y factores de riesgo para PP, mediante USG transvaginal, bajo consentimiento informado.
VÍAS URINARIAS.
Hasta 90% de embarazadas, desarrollan dilatación del sistema colector (ureteros y pelvis renal) y disminución del peristaltismo de los ureteros y vejiga, hechos que facilitan la colonización bacteriana debido a la estasis urinaria.
Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida: micción frecuente y completa, la micción despues de mantener relaciones sexuales, consumo de líquidos en forma abundante (>2000ml) y técnicas de limpieza urogenital.
Realizar tamizaje para bacteriuria asintomática con Examen General de Orina (EGO) entre las 12 y las 16 semanas de la gestación. No se recomienda el uso de tira reactiva.
| Relación del análisis de orina por tira reactiva y excreción de proteinas | |
| Negativo | Excreción de proteínas |
| Trazas | Entre 15 a 30 mg/dl. |
| 1+ | Entre 30 a 100 mg/dl. |
| 2+ | Entre 100 a 300 mg/dl. |
| 3+ | Entre 300 a 1000 mg/dl. |
| 4+ | Mayor a 1000 mg/dl. |
El EGO se realizará en seguimiento a las 18-20 semanas y entre la 32 y 34 semanas de gestación (SDG).
El tratamiento antibiótico para la bacteriuria asintomática durante el embarazo en un régimen de 4 a 7 días, es considerado como el período más recomendado, en la prevención de complicaciones como APP y pielonefritis en el embarazo.
Evaluación clínica.
La estimación precisa de la edad gestacional es extremadamente importante para un cuidado obstétrico óptimo.
La datación de la edad gestacional se establece en semanas y no en meses. El uso de la redacción “embarazo o gestación de termino” debe ser desalentada, debido a que se refiere a un rango inespecifico de edad gestacional con un aumento de riesgo para la madre y feto y puede fomentar el riesgo de intervenciones médicas para la interrupción de la gestación antes de las 39 semanas.
Se trata de evitar afectar la salud fetal y materna al influir en el tiempo de nacimiento en gestaciones de 37 semanas o más.
Si la fecha de última menstruación es confiable y los ciclos menstruales son de 28 días es util en la práctica clínica. No se ha demostrado que la estimación de la EG utilizando mediciones rutinarias por ultrasonografía precoz en población de bajo riesgo sea benéfica para la salud materna y fetal.
Existen dos métodos clínicos de evaluación de la edad gestacional que son: la historía clínica, utilizando el primer día del último período menstrual (FUM) para calcular la fecha estimada de parto, y el examen físico a través de la medición del fondo uterino, después de las 22 SDG.
La regla de Naegele es el método más común para establecer la fecha estimada de parto. Se calcula sumando 7 días al primer día de la última menstruación más un año menos tres meses, basado en ciclos menstruales de 28 días. Por ejemplo, si la fecha de última menstruacion es 20 de febrero, entonces la fecha probable de parto (FPP) será 27 de noviembre.
El USG de primer trimestre, es un predictor más preciso de la edad gestacional que la FUM. Hasta la 13.6 SDG, la medición de la longitud craneo-caudal es el método más exacto para establecer o confirmar la edad gestacional. Variación de +- 5-7 días en relación a la FUM.
En el segundo trimestre la precisión de la longitud craneo caudal, mayor a 84 mm, disminuye por lo que durante este periodo las mediciones más importantes son: diámetro biparietal, circunferencia cefálica, longitud de fémur y circunferencia abdominal. Variación de +- 7-10 días.
La presencia de pezón plano o invertido no significa que la mujer no pueda amamantar satisfactoriamente, no hay diferencias en probabilidades de éxito de la lactancia entre los dos grupos.
La medición del fondo uterino, constituye una primera herramienta de detección en la persona embarazada con sospecha de alteración en el crecimiento fetal.
| Altura uterina esperada en función del trimestre de gestación | |
| Altura uterina en cm. | SDG |
| 20 | 18 |
| 24 | 22 |
| 28 | 26 |
| 32 | 30 |
| 34 | 33 |
La reducción de movimientos fetales está asociado con un incremento en la muerte fetal, todavía no se ofrece una orientación clara sobre la cuantificación de los movimientos percibidos que pueda ser clasificado como “normal” o “seguros”. Se aconseja un umbral mínimo de 10 movimientos fetales por período de 2 horas.
El ciclo de sueño fetal, normalmente es por periodos de 20 a 40 minutos y nunca excede los 90 minutos en el feto saludable.
Se identifican como fetos saludables aquellos con una actividad fetal de seis o más movimientos en intervalos de dos horas. 28% de fetos con malformación anatómica, tienen movimientos fetales disminuidos en comparación con el 4% en fetos sin malformación.
Se sugiere el monitoreo de los movimientos fetales comenzando entre la semana 26 y 32 hasta el término.
En todas las embarazadas, entre la 18 y 22 SDG se debe efectuar un ultrasonido para determinar anomalías estructurales.
Las malformaciones congénitas representan la principal causa de mortalidad entre los recién nacidos. Entre todas las malformaciones congénitas que se pueden manifestar en el período prenatal, las que afectan al corazón son las que se presentan con más frecuencia. Además, se debe considerar que las anomalías cromosómicas, a su vez, se asocian en un 50-80% de los casos a defectos congénitos del corazón. Actualmente se calcula que 1 de cada 100 nacimientos estará afectado por algún tipo de afección cardiaca congénita.
Con información de: 1. Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC, 2017. 2. Prevención, diagnóstico y manejo de la depresión prenatal y posparto en el primero y segundo niveles de atención. México: Secretaría de Salud; 08/Julio/2014.
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