Anemia por déficit de hierro
Frote de anemia por deficiencia de hierro. (Microscopio de luz 40 x). By Roberto J. Galindo.
De acuerdo a estos criterios la anemia esta presente cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las mujeres. Esta regla no aplica para niños ni para mujeres embarazadas para los cuales existen sus propias tablas de límites de concentración de hemoglobina.
De acuerdo con la base global de datos sobre anemia que publicó la OMS en el 2008, la frecuencia de ésta entidad en México de acuerdo a genero y grupos etarios fue: niños de 0 a 5 años 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 años: 8.2%-14.4%; mujeres de 15 a 44.99 años: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres de 15 a 59.99 años: 5.3%.
Generalmente los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos etapas del ciclo vital: en los primeros 6 – 18 meses de vida post natal y durante la adolescencia principalmente en las mujeres debido al inicio de la menstruación.
Prevención.
En los niños es importante indicar lactancia materna y mantenerla por lo menos durante seis meses; posteriormente se Comité Nacional de recomienda ablactación que incluya alimentos ricos en hierro.
La deficiencia de hierro ocasiona cerca del 50% de las anemias nutricionales en adultos mayores de 65 años.
El uso crónico de antinflamatorios no esteroideos condiciona pérdidas patológicas de hierro a nivel digestivo (gastritis, esofagitis).
Profilaxis con hierro.
El hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del embarazo, el producto de una madre con anemia nacerá con depósitos de hierro disminuidos.
El hierro es esencial para una neurogénesis apropiada y para la diferenciación de ciertas regiones cerebrales, por lo tanto una deficiencia de hierro en la vida intrauterina o en la etapa post natal temprana puede alterar el desarrollo de las estructuras del sistema nervioso central.
El recién nacido normal de término tiene reservas suficientes de hierro para cubrir los requerimientos de los primeros 4 a 6 meses de vida, estas reservas las proporciona la madre durante la vida intrauterina.
La dosis recomendada de hierro elemental es de 60 mg al día a partir del segundo trimestre del embarazo y continuar su administración hasta 3 meses post parto.
Se recomienda suplemento profiláctico con hierro, de los 6 a los 12 meses de edad, en los siguientes casos:
- Productos de embarazo múltiple.
- Niños de termino alimentados con leche de vaca.
- Niños de termino alimentados al seno materno que no recibieron alimentos ricos en hierro a partir de los 6 meses de edad.
- Niños con patologías que impliquen mala absorción o pérdida crónica de hierro.
- Niños que hayan presentado hemorragia en el período neonatal.
- Niños cuya madre presentó deficiencia de hierro durante el embarazo.
La dosis profiláctica de hierro elemental es de 2 mg/kg/día durante 6 meses.
Prevención secundaria.
La falta de hierro y zinc constituyen la principal deficiencia de micro nutrientes (20% y 28% respectivamente) en niños Mexicanos menores de 2 años de edad que utilizan los servicios de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social.
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, el 23.7% de la población pediátrica presentó anemia. La prevalencia más alta se detectó en el grupo de niños entre 12 y 23 meses de edad (37%) seguido de los escolares (16%) y adolescentes (11%).
Cerca de 25% de mujeres premenopáusicas presentará anemia por deficiencia de hierro asociada a pérdidas aumentadas por la menstruación.
Más del 10% de los adultos mayores de 65 años presentan anemia, aproximadamente una tercera parte tiene evidencia de deficiencia de hierro, folatos o vitamina B12, otra tercera parte presenta insuficiencia renal, enfermedades o inflamación crónica y el resto anemia de origen inexplicable.
Diagnóstico.
La anemia no es un diagnóstico clínico final por lo que debe estudiarse hasta encontrar la causa subyacente.
En pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica de anemia por deficiencia de hierro solicitar biometría hemática completa (BHC) y evaluar:
- Hemoglobina y hematócrito: *disminuido.
- Índices eritrocitarios:
- Volumen corpuscular medio (VCM): *disminuido.
- Hemoglobina corpuscular media (HCM): *normal o disminuida.
- Amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE): *aumentado.
- Recuento de plaquetas: *normales o aumentadas.
- Recuento de leucocitos: *normales.
* Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia de hierro.
Los reticulocitos son formas jóvenes de los eritrocitos que indican la respuesta de la médula ósea ante la hipoxia; en caso de anemia por deficiencia de hierro se encuentran normales.
La ferritina sérica es la mejor prueba diagnóstica para evaluar la deficiencia de hierro. Concentraciones < 20 ug/l en varones y mujeres postmenopáusicas, y <12 ug/l en mujeres pre menopáusicas confirman el diagnóstico.
A todos los pacientes con anemia microcítica hipocrómica solicitar:
- Hierro sérico total: *disminuido.
- Capacidad total de fijación del hierro: *aumentada.
- Porcentaje de saturación de la transferrina: *disminuida.
- Ferritina sérica: *disminuida.
* Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia de hierro.
Tratamiento.
El tratamiento específico de la deficiencia de hierro es suplementar con hierro. No se recomienda prescribir preparados que contengan ácido fólico, vitamina B12 o algún otro compuesto vitamínico adicionado al hierro.
Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la administración de sulfato ferroso por vía oral, la dosis con base al hierro elemental es:
- Niños: 3 a 6 mg/kg/día dividido en una o tres dosis.
- Adultos: 180 mg/día dividido en tres dosis.
Idealmente los pacientes no deben tomar suplementos de hierro dentro de las dos primeras horas de haber ingerido alimentos o antiácidos. Se sugiere tomarlo de 15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompañarlo con lácteos.
El tiempo de prescripción del hierro es variable: una vez obtenido el valor normal de hemoglobina y hematocrito debe continuarse con su administración, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalización de la hemoglobina.
La terapia con hierro parenteral sólo debe considerarse cuando ocurra intolerancia al tratamiento oral con hierro o en los casos de falla el tratamiento por esta vía.
Las indicaciones precisas para transfundir a un paciente con anemia por deficiencia de hierro son:
- Descompensación hemodinámica.
- Procedimiento quirúrgico de urgencia.
- Comorbilidad asociada a hipoxia tisular.
Criterios de referencia.
Referir al servicio de pediatría o de medicina interna del segundo nivel de atención los siguientes casos:
- Pacientes con perfil de hierro o ferritina sérica no concluyente con el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro.
- Pacientes con buen apego al tratamiento y sin pérdida sanguínea aguda que no respondieron al tratamiento en el tiempo previsto.
La tercera parte de los adultos que no reúnen criterios para anemia por deficiencia de hierro por falta de aporte de nutrientes, enfermedad crónica inflamatoria o enfermedad renal crónica, fueron clasificados como anemia de origen inexplicable.
Seguimiento.
El incremento esperado de la hemoglobina después de 3 a 4 semanas de tratamiento con hierro es de 1 a 2 gr/dL.
- Si la hemoglobina no incrementó al menos un gramo interrogar acerca de apego al tratamiento (intolerancia gástrica) y pérdidas agudas de sangre en el último mes. Si hubo apego al tratamiento y no presentó perdida sanguínea aguda referir al servicio de pediatría o medicina interna; si no hubo apego o si presentó pérdida sanguínea corregir la causa y continuar con el tratamiento.
- Si la hemoglobina incrementó al menos un gramo citar cada 30 días con BHC hasta que se normalice.
Después de que la biometría hemática completa se normalizó solicitarla trimestralmente durante un año.
Con información de: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Niños y Adultos. México: Secretaría de Salud, 2010.
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