Acalasia
Barium swallow. Dilated esophagus with retained column of barium and “bird’s beaking” suggestive of achalasia. By Farnoosh Farrokhi, Michael F. Vaezi.
Es un trastorno primario de la motilidad esofágica, caracterizado por una deficiente relajación del esfínter esofágico inferior y pérdida de la peristalsis esofágica.
Diagnóstico clínico.
La presentación clásica de la acalasia se caracteriza por disfagia a sólidos y líquidos, asociado a regurgitación de alimentos no digeridos o saliva.
Puede presentarse con dolor torácico posprandial asociado a la disfagia, pérdida de peso o pirosis, lo que puede condicionar un diagnóstico inicial erróneo de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El diagnóstico se debe sospechar en aquellos pacientes que tengan disfagia, regurgitación, y que no responden a un tratamiento adecuado con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Estudios de gabinete.
Se recomienda realizar primero un esofagograma baritado, posteriormente endoscopía y siempre debe confirmarse el diagnóstico con manometría esofágica.
Tratamiento.
Farmacológico.
Se sugiere tratamiento médico farmacológico oral (bloqueadores de canales de calcio y nitratos) en pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico o endoscópico y en aquellos que no aceptan otras modalidades de tratamientos.
Toxina botulínica.
Es efectiva hasta en 85% de pacientes, sin embargo, su efecto disminuye con el tiempo: 50% a 6 meses y 30% a 1 año.
Se considera una recurrencia universal de la disfagia a los 2 años.
Se recomienda en pacientes que no son candidatos a dilatación neumática o miotomía quirúrgica.
Dilatación neumática graduada.
Utiliza aire presurizado para dilatar intraluminalmente el esófago a través de un balón y romper las fibras circulares del esfinter esofágico inferior.
La complicación más seria es la perforación esofágica con una tasa de 1.9%.
Se recomienda en pacientes en quienes no está contraindicada la cirugía, pero tienen un riesgo quirúrgico alto, en los pacientes de edad avanzada o que no desean tratamiento quirúrgico electivo.
Miotomía laparoscópica.
La miotomía quirúrgica de Heller consiste en la división de las fibras musculares del esfinter esofágico inferior sin disrupción de la mucosa.
La perforación esofágica durante la cirugía se produce en promedio en 6.9% de los pacientes, pero con consecuencias clínicas en sólo 0.7% de ellos, con sólo tres defunciones (0.1%).
Se prefiere el abordaje laparoscópico.
Se recomienda la miotomía laparoscópica como tratamiento inicial en pacientes con acalasia.
Se recomienda realizar miotomía de por lo menos 6 cm en la porción esofágica y extenderse otros 2 cm hacia el estómago.
Un problema frecuente posterior a la miotomía quirúrgica es la presencia de reflujo gastroesofágico patológico, el cual se presenta en un 8.8% de los pacientes que recibieron una funduplicatura, en comparación con 31.5% de los que no se realizó.
El reflujo se presenta en 29% de los casos operados por medio de toracotomía, 28% de los casos operados por laparotomía o toracoscopia y 31% de los casos operados por laparoscopia.
Se recomienda realizar un procedimiento antirreflujo concomitante de tipo funduplicatura.
Con información de: Diagnóstico y tratamiento de la acalasia en adultos. Resumen de evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: Secretaría de Salud; 2015.
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