Absceso hepático amebiano
Gross pathology of liver containing amebic abscess. By CDC/Dr. Mae Melvin; Dr. E. West of Mobile, AL.
Es una necrosis enzimática de los hepatocitos y múltiples microabscesos que confluyen, formando habitualmente cavidad única, conteniendo líquido homogéneo que puede variar en color, desde la crema blanca hasta el de ”pasta de anchoas”.
La amebiasis es causada por el protozoario Entamoeba histolytica. Este parásito existe en dos etapas: como quiste, que es la forma infecciosa, y una etapa de trofozoíto, que es la forma que causa la enfermedad invasiva.
Factores de riesgo.
- Sexo masculino (7 a 12 veces más frecuente),
- Tercera a quinta década de la vida,
- Alcoholismo,
- Padecimientos oncológicos,
- Prácticas homosexuales,
- Inmunosupresión,
- Habitar o viajar a zonas endémicas (tropicales),
- Uso de corticosteroides.
El absceso hepático (AHA) afecta principalmente a hombres entre 18 a 50 años, rara vez a niños.
Las verduras se deben limpiar con jabón y sumergirlas en acido acético o vinagre durante 15 minutos para erradicar las formas del quiste.
La única forma de erradicar el quiste en el agua es hirviéndola.
Clínica.
El cuadro clínico es de presentación aguda, con una o dos semanas de fiebre (38.5 a 39.5° C) y dolor en hipocondrio derecho.
La diarrea, en forma concurrente, está presente en menos de un tercio de los pacientes.
Para los viajeros que regresan de una zona endémica, la presentación por lo general ocurre dentro de 8 a 20 semanas (mediana de 12 semanas) y dentro de cinco meses de su regreso en el 95% de los pacientes.
La fiebre es de inicio abrupto de 38 a 40° C vespertina o nocturna, escalofríos y diaforesis. La hepatomegalia dolorosa, debajo de las costillas o en los espacios intercostales es un hallazgo típico.
- El examen físico, en aproximadamente 50% de los casos, revela hepatomegalia y sensibilidad en el área hepática.
- La ictericia clínica se produce en menos de 10% de los pacientes.
- En ocasiones, el absceso se rompe al peritoneo, causando peritonitis (2 a 7%).
Laboratorio y gabinete.
Los pacientes con absceso hepático amebiano generalmente tienen leucocitosis (más de 10.000/mm3), sin eosinofilia.
Las pruebas de función hepática revelan una fosfatasa alcalina elevada en 80% de los casos y las transaminasas hepáticas también pueden elevarse, en una tercera parte de los casos.
La microscopía fecal es positiva para amebas en 18% de los casos, el cultivo, aunque solo está disponible como una herramienta de investigación, es positivo en aproximadamente 75% de los casos.
Otros hallazgos inespecíficos comunes, incluyen una radiografía de tórax anormal con elevación del hemidiafragma y/o derrame pleural derecho, así como proteinuria.
El absceso hepático detectado únicamente en el lóbulo derecho (74%) de los pacientes, en el lóbulo izquierdo 14%, el absceso único 77%, abscesos múltiples 22%.
Se debe solicitar en paciente con cuadro clínico sugestivo radiografía de tórax, ultrasonido hepático (detecta abscesos medianos o grandes y es útil para punción guiada) y de acuerdo con lo encontrado en el ultrasonido solicitar tomografía de abdomen (útil para detectar abscesos pequeños).
Para evaluar la orientación terapéutica, se ha utilizado la clasificación de N’Gbesso:
- AHA no coleccionados (tipo I)
- AHA coleccionados (tipo II)
- AHA cicatrizados (tipo III)
En la gammagrafía con galio los abscesos amebianos son “fríos”, con un borde brillante, mientras que los abscesos piógenos son “calientes”.
Las lesiones tratadas pueden ser anecoicas, calcificadas o pueden persistir como lesiones de aspecto quístico; la resolución radiológica completa puede tardar hasta dos años.
Serología.
Los anticuerpos séricos se detectan en 92 a 97% de los pacientes, el 99% de los pacientes tendrán exámenes positivos de anticuerpos, las pruebas serológicas pueden ser negativas en los primeros siete días.
En las zonas endémicas el 25% de las personas no infectadas tienen anticuerpos anti-amebiano secundarios a infecciones por E. histolytica previas.
La prueba más sensible es la hemaglutinación indirecta.
Se debe realizar examen serológico para confirmar el diagnóstico de absceso hepático amebiano en todo paciente con imagen sugestiva de absceso por ultrasonido o tomografía, no son útiles las pruebas serológicas en caso de reinfección ni para vigilar la evolución por la memoria inmunológica que se desarrolla.
Tratamiento.
El fármaco más utilizado para tratar el absceso hepático amebiano es el metronidazol por vía oral o intravenosa, tres veces al día durante 7 a 10 días.
La tasa de curación es mayor de 90%. La vía endovenosa no ofrece ninguna ventaja significativa, siempre y cuando el paciente pueda tomar medicamentos por vía oral y no tenga deficiencias en la absorción del intestino delgado.
Fármacos como tinidazol u ornidazol pueden ser utilizados como segunda línea en caso de intolerancia al Metronidazol.
Se puede utilizar nitazoxanida cuando existe intolerancia a los imidazoles.
Los pacientes con una mala respuesta al tratamiento, deberán ser sometidos a punción percutánea e identificación de la ameba, además se deberá prolongar el tratamiento con metronidazol.
Se deberá iniciar tratamiento ante la sospecha de absceso hepático amebiano y se indicará punción percutánea si el paciente presenta:
- Persistencia de síntomas clínicos como dolor y fiebre.
- Datos de ruptura inminente de absceso.
- Absceso de lóbulo hepático izquierdo.
- Mujeres embarazadas y contraindicación del uso del metronidazol.
- Complicaciones pleuropulmonares.
- Paciente sin mejoría después de 72 horas de haber iniciado el manejo.
El drenaje radiológicamente guiado ha probado ser simple y efectivo; actualmente es considerado el estándar de oro con rangos de éxito entre 80 y 87 %.
Pronóstico.
El absceso hepático amebiano no complicado tiene una tasa de mortalidad menor de 1% si se diagnostica y trata a tiempo. Para la enfermedad complicada, las tasas de mortalidad pueden ser tan altas como 20%.
Los factores de mal pronóstico son:
- Abscesos múltiples.
- Volumen de la cavidad del absceso > 500 ml.
- Elevación del hemidiafragma derecho o derrame pleural en la radiografía de tórax.
- Encefalopatía.
- Bilirrubina > 3,5 mg/dl.
- Hemoglobina < 8 g/dl.
- Albúmina < 2 g/dl.
- Diabetes mellitus.
Los días de incapacidad que se requieren varían desde 7 hasta 28 días o más, en los casos de complicaciones pleuropulmonares.
Con información de: Diagnóstico y tratamiento del Absceso Hepático Amebiano no complicado. México: Secretaría de Salud, 2014.
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).
