Desequilibrio ácido base

El pH sanguíneo arterial se mantiene entre 7.35 y 7.45 en condiciones normales, cualquier variación de este rango se considera un desequilibrio ácido base.

Al valor de pH por debajo de 7.35 se le denomina acidemia.

Al valor de pH por arriba de 7.45, alcalemia.

By Reytan.

Existen múltiples situaciones que pueden desencadenar una alteración ácido base, sospechar en pacientes críticamente enfermos, con signos vitales anormales, alteración del estado de alerta o si manifiesta vómito, diarrea o cambios en el flujo urinario.

Los síntomas son inespecíficos y pueden estar presentes en más de una alteración ácido base, además de mezclarse con los de la patología que los originó.

Las manifestaciones más comunes son:

Acidosis Metabólica	Acidosis Respiratoria
Anorexia Fatiga Deshidratación Confusión Letargia Estupor Coma Taquicardia Hipotensión arterial sistémica Taquipnea Disnea Fatiga de músculos respiratorios Respiración de Kussmaul	Confusión Coma Convulsiones Alteración del ritmo cardíaco Hipotensión arterial Cefalea

Alcalosis Metabólica	Alcalosis Respiratoria
Apatía Vómito Bulimia Confusión Arritmias cardíacas Hiperreflexia Clonus Convulsiones Hiporreflexia	Vértigo Mareo Ansiedad Euforia Alucinaciones Alteraciones del estado de conciencia Mioclonus Asterixis Taquicardia Arritmias Dolor precordial

Pruebas diagnósticas.

1. Solicitar gasometría arterial, en caso de acidosis, solicitar Na, K, Cl, Ca y Mg séricos.
2. Realizar el diagnóstico gasométrico de las 4 alteraciones primarias (acidosis metabólica/respiratoria, alcalosis metabólica/respiratoria) y analizar la relación de PaO2 y saturación arterial de oxígeno con el pH para sospechar acidosis metabólica por ácidos no medibles por gasometría (acidosis láctica).
3. En pacientes con acidosis metabólica, calcular la brecha aniónica (BA, o anion GAP) e identificar el tipo fisiopatológico al que pertenece.
   • Fórmula:  BA = ([Na⁺] + [K⁺]) − ([Cl⁻] + [HCO3⁻])
   • Para fines prácticos, en ocasiones se omite el potasio.
4. Determinar los niveles séricos de albúmina para realizar el cálculo corregido de la brecha aniónica (BAC o anion GAP corregido):
   • BAC = BA + 2.5 [(albúmina normal g/dl) – (albúmina observada g/dl)]
5. Medir niveles de lactato en acidosis metabólica.
6. Si se sospecha hipoperfusión, medir lactacto o déficit de base.
7. Realizar electrocardiograma en caso de arritmias.

Brecha aniónica alta	Brecha aniónica normal
Cetoacidosis diabética Uremia y falla renal aguda. Acidosis láctica. Toxinas. Rabdomiólisis masiva. Ayuno cetósico. Retención de Cationes: IgG, Litio. Hiperalbuminemia.	Diarrea. Acidosis tubular renal. Uterosigmoidostomía. Adenoma velloso. Hipoaldosteronismo. Utilización de inhibidores de aldosterona. Uremia. Incremento en cationes: K, Ca, Mg. Algunas cetoacidosis diabéticas insulinodependientes.

Tratamiento.Acidosis metabólica.

Acidosis metabólica.

1. Debe orientarse a tratar la causa primaria.
2. No se recomienda el uso generalizado de bicarbonato.
   • Se recomienda en:
     • Envenenamiento agudo por salicilatos.
     • Niños y adolescentes con diabetes mellitus con acidosis metabólica con pH menor de 6.9 en quienes la contractilidad miocárdica disminuida y la vasodilatación periférica causadas por la acidosis, pudieran empeorar la perfusión tisular en pacientes con hiperkalemia severa.
     • Paro cardíaco que no responde a ventilación y maniobras en combinación con adrenalina y reposición de volumen en las siguientes situaciones:
       • Acidosis metabólica severa a pesar de apoyo ventilatorio efectivo.
       • Hiperkalemia.
       • Hipermagnesemia.
       • Intoxicación con antidepresivos tricíclicos y bloqueadores de canales de calcio.
       • Paro cardíaco prolongado, > 15 minutos.
   • Considerar en:
     • Acidosis metabólica de brecha aniónica normal.
     • Durante el tratamiento de la hiperkalemia.
     • Intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, metanol o etilenglicol.
   • En los casos en que esté indicada la administración de bicarbonato es recomendable:
     • Administrarlo a través de una vía venosa central o diluirlo con agua destilada.
     • Calcular la dosis de acuerdo al déficit de base (EB = exceso de base):
       • Déficit de HCO3 (mEq) = EB (mEq/L) x 0.3 x peso (kg)
     • Control gasométrico
3. No se recomienda el uso de tratamientos alternativos al bicarbonato de sodio como:
   • Carbicab
   • THAM (Tris-hidroximetil-aminometano)
   • Dicloroacetato
4. La terapia de reemplazo renal (se prefiere la continua a la intermitente) para el manejo de acidosis metabólica se indica en los siguiente casos:
   • Acidosis metabólica severa y falla renal.
   • Falla renal e intoxicaciones severas por tóxicos dializables.
   • Acidosis metabólica severa refractaria al manejo médico.

Alcalosis metabólica.

El tratamiento se dirige al manejo de la patología de base.

Acidosis respiratoria.

1. Asegurar vía aérea y restablecer una oxigenación adecuada. Tratar la hipercapnia con una estrategia ventilatoria adecuada.
2. La ventilación mecánica se indica cuando el paciente:
   • Presenta riesgo o tiene inestabilidad cardiorrespiratoria.
   • Presenta deterioro del sistema nervioso central.
   • Presenta alteración de la mecánica ventilatoria.
3. El establecimiento de ventilación con presión positiva frecuentemente es apropiado en la acidosis respiratoria aguda, mientras que en el caso de acidosis respiratoria crónica se recomienda un abordaje más conservador en este aspecto.
4. Se recomienda el empleo de una estrategia de protección pulmonar en el manejo ventilatorio de la lesión pulmonar aguda que origina la acidosis respiratoria cuando sea posible.

Alcalosis respiratoria.

El tratamiento se dirige a la entidad desencadenante.

 

Con información de: Diagnóstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido­Base. México: Secretaría de Salud, 2010.

 

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